Відповідно до розділу 1331 Закону про доступну медичну допомогу, кожна держава має можливість створити Базову програму охорони здоров’я (BHP), яка забезпечує доступне, всебічне охоплення здоров’ям жителям, які заробляють занадто багато, щоб отримати право на Medicaid, але не більше 200% бідності рівень (у 2020 році це становить 25 520 доларів США річного доходу для самотньої людини та 52 400 доларів для сім’ї з чотирьох осіб).
Петро Чернаєв / Getty Images
Лише два штати - Нью-Йорк та Міннесота - створили Основні програми охорони здоров’я станом на 2020 рік, але в цих штатах мешканці зі скромним доходом мають доступ до більш доступного медичного покриття, ніж у решті країни.
Основна модель програми охорони здоров’я
Згідно з моделлю Базової програми охорони здоров’я держава укладає контракти з однією або кількома приватними страховими компаніями для забезпечення покриття мешканців, які мають право на це. Премії встановлюються на доступному рівні, а покриття є надійним, забезпечуючи принаймні платиновий рівень охоплення людям з доходом до 150% від рівня бідності та принаймні покриття на золото для людей з доходами від 150% до 200% рівня бідності.
Як і Medicaid, зарахування до базової програми охорони здоров’я доступне цілий рік для людей, дохід яких робить їх прийнятними, хоча штати мають можливість запровадити відкритий та спеціальний періоди зарахування.
Навпаки, зарахування до приватних індивідуальних ринкових планів та планів, що фінансуються роботодавцями, обмежується щорічними відкритими періодами реєстрації та спеціальними періодами реєстрації, ініційованими кваліфікаційними життєвими подіями.
І так само, як і більшість видів Medicaid, а також субсидії на премію та скорочення розподілу витрат на біржі (і покриття, що фінансується роботодавцем до оподаткування), не існує перевірки активів на відповідність BHP - все це базується на доході ( Розрахунок доходу, спеціальний для ACA).
Щоб зрозуміти, чому Базові програми охорони здоров’я розглядалися як варіант охоплення домогосподарств зі скромним доходом - і чому вони відіграють важливу роль у Нью-Йорку та Міннесоті, - важливо зрозуміти, як працює система, коли БГП не існує. Давайте подивимось.
ACA для домогосподарств з низьким / помірним доходом
Відповідно до ACA, Medicaid повинен був охоплювати всіх, хто має дохід до 138% рівня бідності (133% плюс вбудований 5% неврахування доходу), при цьому преміальні субсидії на біржах починаються з доходу вище цього рівня, щоб зробити приватне покриття доступнішим для людей, які не мають доступу до покриття, яке фінансується роботодавцем.
Розширення Medicaid
Пізніше Верховний суд постановив, що розширення Medicaid до 138% рівня бідності буде необов’язковим для штатів, і станом на 2020 рік, все ще існує 13 штатів, де Medicaid не розширений.
Ця кількість постійно зменшується; Небраска розширить Medicaid восени 2020 року, а Оклахома розширить Medicaid у 2021 році - в обох випадках згідно з умовами виборчих бюлетенів, - і виборці Міссурі приймуть рішення про подібний захід на первинних виборах у серпні 2020 року.
Коли ми порівнюємо Medicaid та приватні медичні плани, придбані на біржі, існує досить різка різниця у вартості покриття та медичного обслуговування, навіть коли ми враховуємо преміальні субсидії та скорочення розподілу витрат на біржі.
Ринкові плани для домогосподарств зі скромним доходом
У більшості штатів Medicaid не має щомісячних премій (деякі штати встановлюють помірні премії для деяких учасників Medicaid), а суми розподілу витрат обмежуються на номінальному рівні. Коли ми порівняємо це з окремими ринковими планами, придбаними на біржі, різниця є значущими.
Якщо людина вибере другий найдешевший план срібла на біржі в 2020 році і матиме дохід 150% від рівня бідності, вона заплатить 4,12% доходу свого домогосподарства в якості премій. Крім того, план буде мати розподіл витрат у формі франшизи, доплати та / або співстрахування.
На цьому рівні срібний план матиме вбудовані скорочення розподілу витрат, що допоможе зменшити суми розподілу витрат, які особа повинна буде заплатити, якщо і коли їй потрібна медична допомога.
Але розподіл витрат все ще може бути значним: при доході 150% від рівня бідності скорочення розподілу витрат дозволить скоротити максимально допустимі витрати до 2700 доларів США. Це набагато нижче, ніж 8150 доларів США кишеньковий максимум, який страховик міг би накласти на 2020 рік, але все одно значну суму для особи, яка заробляє менше 19 000 доларів.
Мільйони людей з низьким та середнім рівнем доходу мають право на біржові плани з нульовою премією, але це майже завжди бронзові плани, у яких максимум із кишень у 2020 році складе 8150 доларів США або майже ця сума.
Зниження розподілу витрат доступне лише для срібних планів, а плани з нульовою премією - не срібні. Хоча саме покриття є очевидно доступним, якщо премія повністю покривається преміальними субсидіями, одержання власних коштів у розмірі понад 8000 доларів не особливо реалістично для людини з низьким доходом.
Коли дохід людини зросте понад 138% рівня бідності (у штатах, де Medicaid було розширено), вони перейдуть від статусу Medicaid до права на отримання премійних субсидій (і зменшення розподілу витрат, якщо вони оберуть срібний план) у обмін.
У більшості випадків це призводить до досить значного збільшення премій та / або власних медичних витрат, незважаючи на те, що збільшення доходу людини могло бути досить скромним.
Призначення основних програм охорони здоров’я
Конгрес задумав основні програми охорони здоров’я як проміжний рівень охоплення людей, чиї доходи робили їх неприйнятними для Medicaid, але чиї доходи були недостатньо надійними, щоб забезпечити премії та власні витрати, пов'язані з придбанням приватного покриття в обмін.
ACA також роз'яснює, що законно присутні іммігранти, які перебувають у США менше п'яти років (і, таким чином, не мають права на отримання Medicaid), можуть записатися на Базові програми охорони здоров'я, як і вони можуть зареєструватися на субсидованому приватному покритті на біржі.
Для Нью-Йорка та Міннесоти існували сильні фінансові стимули для створення базових програм охорони здоров’я. Нью-Йорк вже використовував державні кошти для надання Medicaid іммігрантам з низьким рівнем доходу, які ще не були в США протягом п’яти років (Medicaid фінансується спільно державами та федеральними урядами, але федеральні кошти Medicaid не можуть використовуватися для забезпечення покриття недавнім іммігрантам).
MinnesotaCare - це державна програма, яка існувала з 1992 року, забезпечуючи охоплення мешканців із низьким рівнем доходу, які не мали права на Medicaid.
В обох штатах створення Базової програми охорони здоров’я (або перехід на одну, у випадку з існуючою програмою Міннесоти, яка була перетворена на BHP у 2015 році) дозволило державі продовжувати надавати послуги, які вона вже надавала, але щедро федеральне фінансування, яке раніше не було.
Основна програма охорони здоров’я Міннесоти
BHP штату Міннесота, який називається MinnesotaCare, дебютував у 2015 році. Станом на 2020 рік в штаті МіннесотаCare було зареєстровано 87 770 людей. Це було значно вище, ніж 59 376 осіб, які були зараховані на початок 2020 року, але це не дивно, враховуючи широкомасштабну втрату робочих місць та доходів внаслідок пандемії COVID-19. Міннесота укладає контракти із сімома страховиками, які надають покриття MinnesotaCare.
Премії за MinnesotaCare становлять від 0 до 80 доларів на місяць.
Більшість вступників платять від $ 16 / місяць до $ 80 / місяць, оскільки доходи, які відповідають преміям нижче $ 16 / місяць, дозволять учаснику отримувати право на Medicaid (так звана медична допомога в Міннесоті), доки вони законно перебували в США протягом принаймні п’ять років.
Корінні американці, які мають право на участь у програмі MinnesotaCare (тобто мають дохід до 200% від рівня бідності), не повинні платити премії, незалежно від того, де їх дохід потрапляє в допустимий спектр.
Актуарна вартість MinnesotaCare становить 94%, що робить її більш надійною, ніж середній платиновий план охорони здоров’я. Розподіл витрат варіюється залежно від послуги: від 7 доларів США за загальні препарати до 250 доларів США за госпіталізацію до стаціонару.
Жителі штату Міннесота, які мають право на участь, можуть зареєструватися в штаті Міннесота через MNsure, державну біржу медичного страхування.
Основна програма охорони здоров’я в Нью-Йорку
Нью-Йоркський BHP, який називається Основним планом, став доступним у 2016 році. На початок 2020 року в Основному плані було залучено майже 800 000 жителів Нью-Йорка.
Існує 16 приватних страховиків, які укладають контракти з державою на забезпечення основного плану покриття, хоча їх покриття, як правило, локалізоване, і кількість планів, що беруть участь, серед яких член може обирати, буде різнитися залежно від однієї області.
Премії за основний план становлять або 0, або 20 доларів на місяць, залежно від доходу.
Якщо дохід домогосподарства вступника складає до 150% рівня бідності (це складає $ 19140 для однієї людини в 2020 році), премія за Основним планом не передбачена. Якщо дохід домогосподарств становить від 150% до 200% від рівня бідності (тобто понад 19 140 доларів США, але не більше 25 520 доларів США для однієї людини в 2020 році), премія становить 20 доларів на місяць.
Люди, які отримують Основний план без премії, також можуть отримувати більшість медичних послуг без розподілу витрат. Існує номінальна доплата (1 долар або 3 долари) за ліки, що відпускаються за рецептом, але інші необхідні медичні служби не мають ні сплати, ні франшизи, ні співстрахування.
Люди, які платять 20 доларів на місяць за Основний план, матимуть певний розподіл витрат, пов’язаний з більшістю медичних послуг, але він, як правило, набагато нижчий, ніж це було б за звичайним приватним планом медичного страхування (наприклад, 15 доларів США за фірмову назву наркотики, 25 доларів США за відвідування спеціалізованого кабінету та 150 доларів США за стаціонарні госпіталізації).
Жителі Нью-Йорка, які мають право на участь, можуть зареєструватися в Основному плані через штат медичного страхування штату Нью-Йорк.
Як фінансується BHP
Якщо штат не має базової програми охорони здоров’я (а більшість штатів не має), люди з доходом вище межі Medicaid і до 200% рівня бідності мають право на отримання премійних субсидій та зменшення розподілу витрат, якщо вони купують покриття в обмінюватися, припускаючи, що вони легально перебувають у США та не мають права на Medicare або доступне, всебічне покриття від роботодавців.
Якщо штат вирішить створити Базову програму охорони здоров’я, федеральний уряд дасть штату 95% грошей, які федеральний уряд витратив би на субсидії премій та скорочення розподілу витрат для людей, які в кінцевому підсумку мають право на базову програму охорони здоров’я. Висвітлення Програми охорони здоров’я.
Держава використовує федеральне фінансування разом із необхідним додатковим державним фінансуванням для створення Базової програми охорони здоров’я, яка відповідає встановленим законодавством керівництву, викладеним ACA, та подальшим виробленням норм ЗГС.
Наприкінці 2017 року федеральний уряд припинив фінансування скорочення розподілу витрат. Це призвело до різкого зменшення обсягу фінансування BHP, яке федеральний уряд надавав Нью-Йорку та Міннесоті. На початку 2018 року обидві держави подали позов до федерального уряду за скорочення обсягу фінансування BHP.
Пізніше того ж року штати та федеральний уряд домовились про ухвалу суду, який по суті вимагав від HHS співпраці зі штатами щодо сортування переглянутої методології оплати BHP. Результатом угоди стало те, що HHS забезпечила Нью-Йорк та Міннесота додатковими коштами BHP у 169 мільйонів доларів у 2018 році, а потім переробила формулу фінансування BHP, щоб забезпечити додаткове фінансування в майбутньому.
Це базувалося на тому, що усунення федерального фінансування скорочення розподілу витрат призвело до збільшення субсидій премій по всій країні через те, що страховики додали витрати на скорочення розподілу витрат до премій за срібний план (і оскільки субсидії премій є на основі премій за план срібла зросли і субсидії).
Чи більше держав створять BHP?
Додаткові штати могли б заснувати Базові програми охорони здоров’я, але досі ніхто з них не перейшов.Обидва Нью-Йорк та Міннесота вийшли на фінансову позицію, коли створили Базові програми охорони здоров’я, оскільки обидва вони використовували державні кошти для забезпечення покриття, яке BHP могло б забезпечити значним фінансовим внеском від федерального уряду.
У штатах, які не використовують державні кошти для забезпечення такого виду покриття, прийняття Базової програми охорони здоров’я може в кінцевому підсумку залишити штат на гачку для додаткового фінансування. Це пояснюється тим, що поточна установка (у штатах, які розширили Medicaid) передбачає охоплення Medicaid до 138% рівня бідності, а потім право на субсидію премією, яке починається там, де право на Medicaid припиняється.
Вартість розширеної програми Medicaid в основному оплачується федеральним урядом (штати платять 10%), але вартість премійних субсидій повністю оплачує федеральний уряд - штати не несуть відповідальності за вартість покриття для людей, які купують приватні медичні програми в біржа (за винятком Каліфорнії, Вермонта та Массачусетсу, які пропонують додаткові субсидії, що фінансуються державою).
Якщо штат додасть Базову програму охорони здоров’я, федеральний уряд забезпечить штату 95% від суми, яку він інакше витратив би на преміальні субсидії для людей з доходом від 139% до 200% від рівня бідності, але штат несе відповідальність на решту витрат, необхідних для забезпечення покриття.
Немає сумнівів, що покриття, що надається двома існуючими BHP, є більш доступним і надійнішим, ніж покриття, яке ті, хто вступив би, придбали б на ринку. Але держава несе частину цих витрат, що робить BHP менш привабливими для інших штатів.
-in-children.jpg)
