Як розрахувати виплату за співстрахуванням у вашому плані здоров’я

Медична страховка не оплачує всі ваші витрати на охорону здоров’я. Натомість вам слід сплатити рахунок за частину вартості вашого догляду через вимоги щодо розподілу витрат вашого медичного плану, такі як ваша франшиза, доплата та співстрахування.

Оскільки франшизи та доплати - це фіксовані суми, не потрібно багато математики, щоб зрозуміти, скільки потрібно заплатити. Доплата за заповнення рецепта або звернення до лікаря в розмірі 30 доларів обійдеться вам у 30 доларів незалежно від того, скільки коштувала загальна сума за рецепт або відвідування офісу.

Решта вкладки забирає ваше медичне страхування (зауважте, що це, як правило, застосовується лише у тому випадку, якщо ви користуєтесь мережевим провайдером і виконуєте будь-які вимоги попереднього дозволу, передбачені вашим страховим планом).

Однак розрахувати страховий внесок із медичного страхування складніше. Оскільки співстрахування - це відсоток від загальної вартості послуги, ви будете заборгувати різну суму співстрахування за кожну отриману послугу.

Якщо послуга охорони здоров’я, яку ви отримали, була дешевою, ваше співстрахування не буде великим. Однак, якщо послуга охорони здоров’я була дорогою, ваше співстрахування могло б скласти сотні або навіть тисячі доларів (на високому рівні ваше співстрахування буде обмежене максимально доступною вашою програмою охорони здоров’я).

Потрібно зрозуміти, як розрахувати виплату по співстрахуванню з медичного страхування, щоб ви знали, скільки ви будете заборгувати за співстрахування, і зможете це сплатити.

Знайдіть свій коефіцієнт співстрахування

Вам потрібно буде визначити коефіцієнт співстрахування для виду допомоги, який ви отримуєте. Ви зможете знайти це в Зведеній таблиці переваг та покриття, яке ви отримали, коли зареєструвались у своєму медичному плані. Іноді ви навіть можете знайти це на своїй медичній картці.

Будь обережний; у деяких планах охорони здоров’я співстрахування може становити однаковий відсоток незалежно від того, який вид послуги ви отримуєте. Наприклад, 30% співстрахування для госпіталізації та 30% - для спеціальних лікарських призначень.

В інших планах охорони здоров’я у вас може бути низький рівень співстрахування для деяких послуг, а вищий - для інших видів послуг. Наприклад, у вас може бути 35% співстрахування для госпіталізації, але лише 20% - для оперативного втручання в амбулаторному хірургічному центрі.

І дуже поширеним є те, що охоплення лікарськими засобами, що відпускаються за рецептом, має бути сплачене за допоміжними платежами за ліки, які перебувають на нижчому рівні, але за умови співстрахування для ліків вищого та спеціального призначення. Отже, ви, можливо, звикли платити в аптеці фіксовану суму в доларах, але в кінцевому підсумку вам доведеться платити відсоток від вартості нового рецепта, що може стати досить дорогим, залежно від препарату.

Знайдіть вартість Вашого догляду

Після того, як ви дізнаєтеся про свій коефіцієнт страхування, вам потрібно визначити загальну вартість медичної послуги, яку ви отримали. Якщо ви використовуєте постачальника послуг у мережі, ваш медичний план уже домовився про знижки від цього постачальника.

Розраховуйте свою страхову виплату за медичним страхуванням, виходячи зі зниженої ставки, а не стандартної ставки, що стягується з людей, які не належать до вашого медичного плану.

Знайдіть цю суму зі знижкою в мережі у своєму Поясненні вигод (EOB), зазначену як “дозволена сума” (EOB також відображатиме суму, сплачену постачальником, яка зазвичай перевищує дозволену суму).

Якщо ви ще не отримали медичну послугу, у вас не буде EOB для перевірки. Ви можете спробувати запитати у свого медичного працівника або страховика, яка ціна в мережі для цієї послуги.

Але знайте, що іноді вам просто не вдасться отримати точну оцінку загальної вартості вашого лікування заздалегідь, або тому, що інформація вважається власною (як частина мережевих переговорів між страховиком та медичним працівником), або тому, що медичний працівник заздалегідь не знатиме, які саме послуги потрібно виконувати.

Адміністрація Трампа доопрацювала правило про прозорість охорони здоров’я, яке буде поступово починатись з 2022 року (і повністю вступить в силу до 2024 року), вимагаючи, щоб плани охорони здоров’я надавали споживачам цінові та затверджені мережі витрати за запитом.

Це правило є суперечливим, оскільки страховики вважають його непотрібним та дорогим (очікується, що це призведе до зниження знижок на ЗСЗ, а також до вищих премій на ринку індивідуального / сімейного медичного страхування), тоді як представники HHS оголошують це як великий крок вперед для прозорість ціни на охорону здоров'я.

Подібне, але набагато менш масштабне правило було доопрацьовано в 2019 році, вимагаючи від лікарень оприлюднення своїх обговорених мережевих тарифів на загальні послуги. Це правило оскаржується в суді, але набуде чинності в січні 2021 року, якщо його не скасувати.

Якщо допомога, яка вам потрібна, є базовою послугою, яка не залежить від конкретного випадку (наприклад, МРТ), лікарня або кабінет лікаря повинні мати можливість заздалегідь повідомити вам загальну ціну.

Але якщо у вас хірургічна процедура, лікар може точно не знати, що буде задіяно, поки вони насправді не проведуть операцію - і жодні норми прозорості не можуть це вирішити.

Ви можете бути впевнені, що максимальна сума, що виставляється з вашого кишенькового плану здоров’я, почнеться, якщо рахунок стане значним, але якщо ваш мінімум з кишені не буде досягнуто, сума, яку вам доведеться заплатити за співстрахуванням, може бути предметом змінювати.

Розрахуйте своє співстрахування

Для обчислення суми страхування, яку ви зобов’язані, спочатку перетворіть свою процентну цифру в десяткову цифру, перемістивши десяткову крапку на два пробіли вліво так:

Тепер помножте цю десяткову цифру на затверджену мережею кількість послуги, яку ви мали або будете мати. Зауважте, що це не те саме, що сума, яку виставляє рахунок медичний працівник, оскільки страхові компанії домовляються про більш низькі тарифи та вимагають від своїх внутрішніх медичних працівників списати частину свого рахунку вище цієї суми.

Якщо припустити, що ви користувались мережевим постачальником медичних послуг, сума співстрахування обчислюється на основі затвердженої мережею ціни, а НЕ суми, яка була спочатку виставлена.

Коефіцієнт співстрахування (як десяткова цифра) x загальна вартість = співстрахування, яке ви винні.

Приклади

Дотримуйтесь цих двох прикладів, щоб побачити розрахунки та результати

Антуан

Медичний план Антуана вимагає розподілу витрат на 20% для заповнення рецепта. Договірна мережева ціна його рецепта становить 150 доларів.

0,20 x 150,00 $ = 30,00 $
Коефіцієнт співстрахування x загальна вартість = співстрахування, яке зобов'язаний Антуан.

Антуан винен за цим рецептом 30 доларів США.

Кінсі

План охорони здоров’я Кінсі вимагає 35% розподілу витрат на госпіталізації. Загальна вартість домовленостей, пов’язаних з мережею, на перебування в лікарні після того, як вона сплатить франшизу, становить 12 850,00 доларів США

0,35 х 12850 доларів = 4497,50 доларів
Норма співстрахування x загальна вартість = співстрахування, яке зобов'язана Кінсі.

Кінсі заборгує за свою госпіталізацію 4497,50 доларів США у якості суми страхування, на додаток до суми франшизи (це передбачає, що вона ще не досягла максимуму, передбаченого її планом охорони здоров’я).

Фактори, що впливають на суму співстрахування

Не забувайте, що ви також повинні сплатити франшизу. У деяких планах охорони здоров’я вам доведеться сплатити всю франшизу до того, як ваш план охорони здоров’я почне оплачувати частину вартості вашого непрофілактичного догляду. Тільки після того, як ви сплатите повну франшизу, ви розподілите вартість свого догляду зі своїм медичним планом, сплативши сострахування.

Якщо у вас справді великий рахунок на охорону здоров’я, ваш максимум із кишені може почати захищати вас від деяких витрат. Як тільки франшизи, доплати та співстрахування, які ви заплатили цього року, становлять максимум із вашої кишені, ваші вимоги щодо розподілу витрат закінчуються за рік.

Ваш план охорони здоров’я покриває 100% вартості вашого внутрішньомережевого догляду на решту року. Вам не доведеться знову платити за співстрахуванням, доплатою чи франшизами до наступного року (зазвичай). Зверніть увагу, що це не так працює з Medicare.

У 2020 році всі плани, що не містять бабусі, не повинні мати максимумів, що не перевищують 8 150 доларів США для однієї особи та 16 300 доларів США для сім’ї. Ці верхні межі збільшаться до 8 550 і 17 100 доларів США у 2021 році.

За прогнозами, вони збільшаться до 9 100 і 18 200 доларів у 2022 році. Але у багатьох планах передбачені максимуми, що значно вищі за ці межі.

Завдяки Закону про доступну медичну допомогу, більшість профілактичних заходів повинні покриватися вашим медичним страхуванням, не вимагаючи співстрахування, доплати або навіть франшизи, якщо ваш медичний план не передбачений.

Це означає, що вам не доведеться платити за співстрахуванням таких речей, як щорічний фізичний огляд, щорічна мамографія та звичайні щеплення. Хоча може здатися, що профілактична допомога безкоштовна, це не так. Натомість, вартість цього профілактичного лікування включається до вашої щомісячної страхової премії за медичне страхування незалежно від того, чи використовуєте ви цю допомогу чи ні.

Важливо також зазначити, що, хоча деякі з цих послуг, такі як мамографія та колоноскопія, повністю оплачуються вашим медичним страхуванням без розподілу витрат, якщо це робиться на профілактичній основі, але за умови вашої франшизи та страхування, якщо вони вважається діагностичним.

Тож якщо ви просто беретесь за звичайну щорічну мамографію, вам не доведеться нічого платити. Але якщо ви виявили шишку в грудях і робите мамографію, щоб визначити, чи є це причиною для занепокоєння, очікуйте, що вам доведеться заплатити звичайний розподіл витрат вашого плану охорони здоров’я (франшиза та / або співстрахування) за мамографію.