Попередня експозиційна профілактика ВІЛ (PrEP) є потужним профілактичним засобом. Щоденна доза Трувади може зменшити ризик зараження ВІЛ на цілих 92%. Однак використання презервативів та уникнення поведінки з високим ризиком все ще важливо для чоловіків, які мають статеві стосунки з чоловіками (ЧСЧ), серодискордантних пар (один партнер має ВІЛ, а інший - ні) та всіх, хто має достатньо високий рівень ВІЛ ризик гарантувати використання PrEP.
Rafe Swan / Cultura / Getty ImagesРозуміння PrEP, презервативів та сексуальної поведінки
Дослідження показали, що перевага до без презервативів сексу є мотивуючим фактором, який змушує пари та людей обирати PrEP як основну форму захисту.
Принаймні одна третина заражень ЧСЧ трапляється у стосунках, що існують. Навіть коли обидва партнери є ВІЛ-негативними, високий рівень без презервативів анального сексу як у відносинах, так і поза ними (90% та 34% відповідно), обумовлює високий рівень зараження.
Інші фактори сприяють рішенню пари або рішенню особи замінити презервативи на PrEP (на відміну від використання їх у тандемі).
До них можна віднести:
- Зниження тривожності, пов’язаної з ВІЛ
- Сприймається контроль над своїм сексуальним здоров’ям
- Бажання мати дітей
Але чи обов'язково PrEP заохочує секс без презервативів? Більшість досліджень свідчать, що це не так. Насправді, як у відносинах, так і поза ними, сексуальна поведінка, включаючи сексуальний ризик, не помічала суттєвих змін у більшості людей, які вирішили використовувати PrEP.
Натомість PrEP, здавалося, посилював поведінку зменшення ризику у тих, хто визнав себе ризикованим. Особливо це стосувалося пар змішаного статусу, які частіше використовують кілька інструментів (включаючи презервативи та лікування ВІЛ як профілактику) для запобігання передачі ВІЛ неінфікованому партнеру.
PrEP не був створений рівним
Однак молоді люди, які приймають PrEP, як правило, мають низький рівень прихильності до лікування і, як правило, також збільшують поведінку, яка може призвести до впливу ВІЛ під час прийому PrEP. Крім того, високий рівень сифілісу, гонореї та хламідіозу збільшує ймовірність ВІЛ-інфекції та потенційно може заперечити переваги PrEP.
Дослідження 2016 року, проведене дослідницькою мережею для підлітків (ATN) з питань втручання у ВІЛ / СНІД, повідомило, що 90% ЧСЧ у віці 18-22 років займаються анальним сексом без презервативів, перебуваючи на PrEP, і що захворюваність зростає, чим більше людина прихильна до терапії. (Прихильність кваліфікувалася за рахунок вищої концентрації Трувади в крові.)
Більш занепокоєнням було те, що показник прихильності до наркотиків у цій групі швидко знижувався - з високих 56% на четвертому тижні до лише 36% до 48-го тижня - протягом цього часу рівень інфекцій, що передаються статевим шляхом (22%), залишався незмінним. Чи не зміниться поведінка ризику відповідно до зменшення рівня дотримання, залишається незрозумілим.
Вплив PrEP на жінок
Стать також відіграє певну роль у ефективності PrEP. Це лікування вважається потенційним засобом самозахисту для жінок, які втрачають силу статевого життя, проте вплив на профілактику недостатньо добре задокументований.
Ранні дослідження показали, що показники відмови від лікування були набагато вищими серед жінок на PrEP, ніж серед чоловіків, і що непослідоване дозування відіграло роль. Дослідження 2014 року, проведене Університетом Північної Кароліни (UNC), припустило, що ще одним фактором, що робить PrEP менш ефективним у жінок, є нижча концентрація препарату у вразливих тканинах шийки та піхви.
Дослідники UNC виявили, що поглинання та розподіл Трувади в цих клітинах значно нижче рівня всмоктування анальної та ректальної тканин. Навіть при безперервному щоденному дотриманні лише 75% жінок змогли мати такий самий рівень захисту, як ЧСЧ.
Невідповідність настійно підтримує використання PrEP як додаткового, а не альтернативного інструменту профілактики ВІЛ серед жінок.
Невдачі PrEP у чоловіків, які займаються сексом з чоловіками
PrEP ніколи не схвалювався як окрема стратегія, навіть серед ЧСЧ. Часто рекомендуються інші засоби захисту, особливо серед осіб з високим ризиком - тих, хто займається груповим сексом, грубим сексом або вживає ін'єкційні наркотики.
Одна з причин полягає в тому, що були виявлені стійкі до наркотиків штами ВІЛ, які не реагують на тенофовір та емтрицитабін (два лікарські засоби, що містяться у Труваді).
Ще в 2016 році епідеміологічні дослідження Центрів контролю і профілактики захворювань (CDC) прийшли до висновку, що стійкість до тенофовіру - основного препарату в Труваді - вже була встановлена на рівні близько 20% у Північній Америці та Європі і могла сягати 50% в Африці. Автори дослідження зазначили, що існує кілька важливих обмежень їхніх досліджень, і припускають, що оцінки поширеності резистентності до тенофовіру можуть бути нерепрезентативними в певних регіонах із великим навантаженням. Крім того, вони включали лише пацієнтів із задокументованим невдалим лікуванням, і, отже, не змогли оцінити загальні показники резистентності до тенофовіру у пацієнтів, які починали лікування першої лінії.
Хоча даних про глобальну резистентність до емтрицитабіну набагато менше, кілька досліджень на тваринах показали, що стійкості до лише тенофовіру достатньо, щоб спричинити прорив інфекцій навіть при щоденному дотриманні PrEP.
Що це нам говорить
З точки зору громадського здоров'я повідомлення залишається чітким: PrEP рекомендується як частина комплексної стратегії профілактики ВІЛ, яка включає використання презервативів та зменшення ризикової поведінки.
Більше того, PrEP призначений не для всіх, а скоріше для тих, хто вважається групи ризику. При застосуванні PrEP слід приймати щодня, без перерв та регулярно тестуючи, щоб підтвердити ВІЛ-статус та уникнути побічних ефектів.
Якщо ваш партнер ВІЛ-позитивний, важливо знати, чи лікується він від цього. Що ще важливіше, ви повинні знати, чи не виявляють вони вірусного навантаження, яке неможливо виявити.
Більшість державних службовців охорони здоров’я вважають, що люди, які страждають на ВІЛ, і яких вірусно пригнічують, не можуть передавати вірус. Тому є розумним припустити, що коли ВІЛ-позитивний партнер використовує терапію ВІЛ, а ВІЛ-негативний партнер використовує PrEP, це може забезпечити достатній захист від ВІЛ за відсутності презервативів - але лише за умови, що вірус повністю придушений і щодня дотримання PrEP забезпечено.
Однак не підтверджено, що повне придушення вірусу означає, що існує 0% шансів заразитися. Тільки повна сексуальна стриманість може це гарантувати.
Для повного самозахисту вам слід врахувати свою вразливість до інфекції, а також зараженість вашого статевого партнера. Якщо статус вашого партнера невідомий (і ви не можете або не хочете обговорювати це з ними), вам слід вжити всіх заходів обережності, щоб уникнути зараження, включаючи використання презервативів.