Відмінності між франшизою та співстрахуванням

Багато медичних планів вимагають як франшизи, так і співстрахування. Розуміння різниці між франшизою та співстрахуванням є найважливішою частиною знання того, що ви винні, коли будете користуватися медичним страхуванням.

Франшиза та співстрахування - це види розподілу витрат на медичне страхування; ви оплачуєте частину вартості вашого медичного обслуговування, а ваш медичний план - частину вартості вашого медичного обслуговування. Вони різняться між собою тим, як вони працюють, скільки ви повинні заплатити, і коли вам доведеться це заплатити.

Що таке франшиза?

Франшиза - це фіксована сума, яку ви сплачуєте щороку до повного вступу вашого медичного страхування (у випадку з частиною A Medicare - для стаціонарної допомоги - франшиза застосовується до "періодів виплат", а не до року). Після того, як ви сплатите франшизу, ваш медичний план починає збирати свою частку ваших рахунків за охорону здоров’я. Ось як це працює.

У вас є франшиза в розмірі 2000 доларів. Ви захворіли на грип у січні і зверніться до свого лікаря. Рахунок лікаря становить 200 доларів США після того, як він буде скоригований вашою страховою компанією відповідно до узгодженої ставки з вашим лікарем. Ви несете відповідальність за весь рахунок, оскільки цього року ви ще не сплатили франшизу (для цього прикладу ми припускаємо, що у вашому платі немає доплати за відвідування офісу, а замість цього, враховує витрати на вашу франшизу) . Після оплати рахунку лікаря у розмірі 200 доларів у вас залишається 1800 доларів на щорічну франшизу.

[Зверніть увагу, що ваш лікар, швидше за все, виставив рахунок понад 200 доларів. Але оскільки це договірна ставка, яку ваш страховик має з вашим лікарем, вам доведеться заплатити лише 200 доларів, і це все, що буде зараховано до вашої франшизи; решта просто виписується з кабінету лікаря в рамках договору зі страховиком.]

У березні ви падаєте і ламаєте руку. Рахунок складає 3000 доларів після застосування переговорних ставок страховика. Ви платите 1800 доларів з цього рахунку до того, як ви виконали щорічну франшизу в розмірі 2000 доларів (200 доларів від лікування грипу плюс 1800 доларів від вартості зламаної руки). Тепер ваше медичне страхування починає допомагати вам сплатити решту рахунків. Вам все одно доведеться сплатити частину решти рахунку, завдяки співстрахуванню, яке більш докладно обговорюється нижче.

У квітні вам знімають акторський склад. Рахунок становить 500 доларів. Оскільки ви вже виконали свою франшизу за рік, вам не доведеться більше платити за свою франшизу. Ваше медичне страхування сплачує повну частку цього рахунку, виходячи з будь-якого розділеного співстрахування у вашому плані (наприклад, поділ співстрахування 80/20 означає, що ви сплатите 20% рахунку, а ваш страховик заплатить 80%, вважаючи, що ви ще не досягли максимального рівня вашого плану).

У більшості планів вам і надалі доведеться платити за співстрахуванням та / або доплатою після того, як ви виконали свою франшизу. Це триватиме доти, доки ви не досягнете своєї максимальної кількості за рік.

Що таке співстрахування?

Співстрахування - це інший вид розподілу витрат, коли ви оплачуєте частину вартості вашої допомоги, а медичне страхування - частину вартості вашої допомоги. Але при співстрахуванні ви сплачуєте відсоток від рахунку, а не встановлену суму. Ось як це працює.

Скажімо, ви зобов’язані сплатити 30% -ву співстраховку за рецептурні ліки. Ви заповнюєте рецепт на лікарський засіб вартістю 100 доларів (після того, як буде застосована домовленість страховика з аптекою). Ви платите 30 доларів цього рахунку; ваша медична страховка платить 70 доларів.

Оскільки співстрахування - це відсоток від вартості вашої допомоги, якщо ваша допомога дійсно дорога, ви платите багато. Наприклад, якщо у вас є співстрахування 25% для госпіталізації, а ваш рахунок у лікарні становить 40 000 доларів, ви потенційно заборгували б 10 000 доларів у випадку співстрахування, якби в кишені вашого медичного плану була така велика сума. Але Закон про доступну медичну допомогу реформував нашу систему страхування станом на 2014 рік, накладаючи нові обмеження майже на всі кишені.

Витрати на співстрахування такої величини більше не дозволяються, якщо у вас немає плану охорони здоров’я дідуся чи бабусі. Усі інші плани повинні обмежувати загальні власні витрати кожної людини (включаючи франшизи, доплати та співстрахування) для отримання основних переваг для здоров’я в мережі не більше, ніж будь-який максимальний розмір індивідуальної кишені на цей рік. Ця сума індексується щороку на основі інфляції медичних витрат; на 2020 рік - 8150 доларів для однієї особи. На 2021 рік це становитиме 8 550 доларів США. Але це включає всі розподіли витрат на основні переваги для здоров’я від постачальників послуг у мережі, включаючи франшизу та доплату, - тому 10 000 доларів у співстрахуванні на лікарняний рахунок у 40 000 доларів більше не допускаються для будь-яких планів, які не є дідусями чи бабусями. Однак з часом допустимі обмеження з кишень можуть знову досягти цього рівня, якщо норми законодавців не будуть змінені (на перспективу обмеження, що випадає з кишені, у 2014 році становило 6 350 доларів США, тож воно збільшилося майже на 35% з 2014 по 2021).

Франшиза проти співстрахування - чим вони відрізняються?

Франшиза закінчується, але співстрахування триває і продовжується (поки ви не досягнете свого максимуму).

Після того, як ви виконали свою франшизу за рік, ви більше не повинні виплатити франшизи до наступного року (або, у випадку з Medicare Part A, до вашого наступного періоду виплат). Можливо, вам все одно доведеться платити за інші види розподілу витрат, такі як доплата або співстрахування, але ваша франшиза здійснюється за рік.

Ви продовжуватимете виплачувати співстрахування кожного разу, коли отримуєте медичні послуги. Єдиний раз, коли співстрахування припиняється, це коли ви досягаєте максимуму, який ви можете отримати у своєму полісі медичного страхування. Це трапляється рідко і трапляється лише тоді, коли у вас дуже великі витрати на охорону здоров’я.

Франшиза визначена, але співстрахування є змінною.

Ваша франшиза - це фіксована сума, але ваше страхування - це змінна сума. Якщо у вас є франшиза в 1000 доларів, це все одно 1000 доларів незалежно від того, наскільки великий рахунок. Коли ви реєструєтесь у плані охорони здоров’я, ви точно знаєте, скільки складе ваша франшиза.

Хоча ви будете знати, яке ваше співстрахуваннявідсоткова ставкаколи ви реєструєтесь у медичному плані, ви не будете знати, скільки грошей ви насправді заборгуєте за певну послугу, поки не отримаєте цю послугу та рахунок. Оскільки ваше співстрахування - це змінна сума - відсоток від рахунку, - чим вищий рахунок, тим більше ви платите за співстрахування. Це робить співстрахування більш ризикованим для вас, оскільки його важче скласти. Наприклад, якщо у вас є рахунок на операцію в 20 000 доларів, ваші 30% страхування становлять колосальні 6000 доларів. Але знову ж таки, поки ваш план не є бабусею чи дідусем, вашусьогокишенькові збори не можуть перевищувати 8150 доларів США в 2020 році, якщо ви залишаєтесь в мережі та дотримуєтесь правил страховика щодо таких речей, як реферали та попереднє дозвіл.

Чим подібні франшиза та співстрахування?

Як франшизи, так і співстрахування - це спосіб гарантувати, що ви оплачуєте частину вартості свого медичного обслуговування. Франшиза та співстрахування зменшують суму, яку ваш медичний план сплачує за ваше лікування, змушуючи вас взяти частину вкладки. Це приносить користь вашому плану охорони здоров’я, оскільки вони платять менше, а також тому, що у вас менше шансів отримати непотрібні послуги охорони здоров’я, якщо вам доведеться заплатити деякі власні гроші на рахунок.

Ви платите на основі зниженої ставки, а не виставленої ставки.

Більшість планів охорони здоров’я домовляються про знижки від лікарів та інших постачальників медичних послуг у мережі їхніх постачальників. Як ваша франшиза, так і ваше співстрахування визначаються за зниженою ставкою, а не за звичайною ставкою.

Наприклад, скажімо, звичайний тариф МРТ становить 500 доларів. Ваш медичний план передбачає знижку в розмірі 350 доларів. Коли ви отримуєте МРТ, якщо ви ще не виконали свою франшизу, ви платите за МРТ 350 доларів. Ці 350 доларів зараховуються на вашу річну франшизу. Якщо ви вже здійснили свою франшизу, але зобов’язані застрахувати 20%, ви винні 70 доларів (це 20% від ставки дисконту 350 доларів). Інші 150 доларів списані постачальником МРТ, і вони не враховують суму, яку ви заборгували, або суму, яку вам залишилось заплатити до максимального рівня, що вистачає з кишені.

Ось чому важливо дочекатися оплати ваших медичних рахунків, поки вони не будуть відправлені страховику на обробку (оплата різниться; ви зазвичай платите їх під час обслуговування, оскільки це визначена сума, яку ви точно збираєтесь сплатити) винен, незалежно від того, скільки списано страховиком під час виставлення рахунку). Ваш страховик обробить рахунок і визначить, яку суму слід списати, скільки ви повинні сплатити вами (на суму франшизи або як частину вашого співстрахування) і скільки (якщо така є) повинна сплатити страховик. Ця інформація буде надіслана як вам, так і медичному працівнику, і ви повинні отримати рахунок від медичного працівника на підставі розрахунків страховика.