Caiaimage / Пол Бредбері / OJO + / Getty Images
Мережа постачальників медичного страхування - це група постачальників медичних послуг, які уклали договір із постачальником медичного страхування (через план HMO, EPO, PPO або POS) на надання допомоги зі знижкою та прийняття ціни зі знижкою як оплати в повному обсязі.
Caiaimage / Пол Бредбері / OJO + / Getty ImagesМережа плану охорони здоров’я включає медичних працівників, таких як лікарі первинної медичної допомоги, спеціалісти, лікарні, клініки невідкладної медичної допомоги, лабораторії, рентгенівські установи, компанії, що працюють на дому, хоспіс, постачальники медичного обладнання, інфузійні центри, мануальні терапевти, ортопеди та той же день хірургічні центри.
Медичні страхові компанії хочуть, щоб ви використовували провайдерів у їхній мережі з двох основних причин:
- Ці постачальники відповідають стандартам якості плану охорони здоров’я.
- Вони погодились прийняти узгоджену ставку дисконту для своїх послуг, торгуючи за обсягом пацієнта, який вони отримають, будучи частиною мережі плану.
Чому мережа вашого плану здоров’я важлива
Ви отримаєте менші суми оплати та співстрахування, коли отримаєте допомогу від постачальника послуг у мережі, порівняно з випадком, коли ви отримуєте допомогу від постачальника послуг, що не входять в мережу, і ваші максимальні витрати на власний розрахунок будуть обмежені на нижній рівень.
Насправді HMO та EPO, як правило, навіть не платять за будь-який догляд, який ви отримуєте від постачальника послуг поза мережею, якщо це не надзвичайна ситуація. І навіть менш обмежувальні РРО, які платять за догляд поза мережею, зазвичай вимагають сплатити 20% або 30% співстрахування для внутрішньомережевих провайдерів проти 50% або 60% співстрахування для позамережних провайдерів.І вони, як правило, мають більші франшизи та максимум з кишені, коли ви виходите за межі мережі. У деяких випадках вони взагалі не обмежують власних витрат, якщо ви бачите постачальника послуг, що не входять до мережі (ACA вимагає непідготовлених планів охорони здоров’я для обмеження власних витрат на основні переваги для здоров’я , але лише в мережі; немає обмежень щодо того, наскільки великими можуть бути кишені, якщо ви виходите за межі мережі).
Мережевий провайдер виставляє рахунки за ваш медичний план безпосередньо, збираючи з вас лише суму доплати або франшизи на момент надання послуг (для співстрахування, що є відсотком від загальної суми, а не фіксованою ставкою, як сплата та франшиза - як правило, краще спочатку попросити постачальника виставити рахунок на страхування, а потім ваш рахунок визначатиметься на основі відсотка від узгодженої ставки, яку перевізник має у постачальника).
Однак постачальник послуг, що не входять до мережі, може не подати для вас страховий випадок. Насправді багато хто вимагає сплатити весь рахунок самостійно, а потім подати претензію до страхової компанії, щоб страхова компанія могла вам повернути кошти. Це багато грошей заздалегідь, і якщо у вас є проблема з претензією, ви втратили гроші саме ви.
Мережевий провайдер не має права виставляти вам рахунки. Вони повинні прийняти контрактну ставку, яка включатиме вашу франшизу, доплату та / або співстрахування, а також частину вимоги, якщо така є, яку сплачує ваш страховик, як оплату в повному обсязі, або вони порушать їхній контракт у вашій медичній страховій компанії.
Але оскільки поза мережеві провайдери не мають договору з вашою страховою компанією, ці правила на них не поширюються. Загалом, поза мережею провайдер може стягувати плату з будь-якої тарифної ставки, незалежно від того, що ваша медична страхова компанія вважає розумною та звичною платою за цю послугу. Оскільки ваша страхова компанія сплачуватиме лише відсоток розумної та звичної плати (припускаючи, що ваш план взагалі охоплює позамережеву допомогу - багато хто не робить), ви будете на гачку для решти рахунків із поза мережевим провайдером. Таким чином, найкращим варіантом є внутрішньомережевий провайдер.
Зміни мережі провайдера згідно з ACA
Закон про доступну медичну допомогу вимагає планів охорони здоров’я на охоплення позамережних екстрених служб з тим самим розподілом витрат, як і в тому випадку, якщо постачальник був у мережі. Це означає, що ваша відповідна франшиза, доплата та співстрахування для екстреної допомоги будуть такими ж, як вони були б, якби ви отримували екстрену допомогу в мережі.
Але немає жодної федеральної вимоги, згідно з якою позамережева невідкладна допомога приймає плату на рівні мережі вашого медичного плану як повну оплату. Це означає, що лікарі лікарні та невідкладної допомоги все ще можуть виставляти вам рахунок за ту частину екстреної допомоги, яку ви отримали, яка не була оплачена за рахунок плати на рівні мережевого плану вашого медичного плану (ви можете побачити, як це могло статися, коли вважаєте, що плани охорони здоров’я домовляються про зниження плати зі своїми внутрішньомережними лікарнями, а лікарня, що не входить до мережі, може не вважати ці нижчі збори адекватними). Це називається "виставлення рахунку з несподіваним балансом", оскільки екстрений характер медичного лікування заважав пацієнту заздалегідь активно визначати, чи всі учасники, які їх опікуються, були в мережі.
Численні держави вступили в дію із законами та нормативними актами, щоб вирішити питання оплати несподіваного балансу, вибираючи різні положення, які унеможливлюють пацієнта в таких ситуаціях. Ці державні правила призначені для того, щоб пацієнти мали сплачувати свої регулярні внутрішні суми для розподілу витрат лише в надзвичайних ситуаціях, навіть якщо їхня допомога надається за межами мережі. Правила застосовують різні підходи до визначення розміру виплат, але це розробляється між страховиком та медичними працівниками, не затримуючи пацієнта посередині.
Але досі федеральні зусилля щодо створення подібного захисту прав споживачів на загальнодержавному рівні не мали успіху. Отже, люди, які живуть у штатах, які не вирішували цю проблему, все ще ризикують виставити рахунки з несподіваним балансом, якщо вони отримують екстрену допомогу за межами мережі постачальників медичного плану.
На індивідуальному ринку (медичне страхування, яке ви купуєте собі, а не отримання від роботодавця чи державної програми, як Medicare або Medicaid), мережі постачальників послуг звузилися за останні кілька років. Для цього існує безліч причин, серед яких:
- Перевізники медичного страхування зосередились на пошуку постачальників, які пропонують найкращу вартість.
- Менші мережі надають перевізникам більшу переговорну силу з точки зору ціноутворення.
- Плани РРО із широкою мережею, як правило, залучають хворих пацієнтів, і, як наслідок, витрати на претензії вищі.
- HMO з вимогами до привратника допомагають страховикам знизити витрати, на відміну від РРО, де пацієнти можуть обрати безпосередньо до більш дорогого спеціаліста.
Страхові перевізники на індивідуальному ринку більше не можуть використовувати медичну андеррайтинг, щоб відмовити у покритті людям із попередніми захворюваннями. І охоплення, яке вони повинні забезпечити, є досить рівномірним та великим, завдяки основним вимогам ACA щодо здоров'я. Перевізники також обмежені щодо відсотка преміальних доларів, які вони можуть витратити на адміністративні витрати, завдяки вимогам ACA щодо збитковості медичних збитків.
Все це залишило їм менше можливостей для конкуренції за ціною. Один із шляхів, який у них все ще є, - це перехід від більш дорогих планів РРО широкої мережі до звуження мережних ОМО та ЄРВ. Це було тенденцією у багатьох штатах протягом останніх кількох років, і деякі штати більше не мають жодних основних перевізників, що пропонують плани РРО на окремому ринку. Для здорових абітурієнтів це, як правило, не є проблемою, оскільки вони, як правило, не мають великого списку існуючих постачальників, яких хочуть продовжувати використовувати. Але РРО широкої мережі, як правило, звертаються до хворих, які зарахувались, незважаючи на більші премії, оскільки вони дозволяють отримати доступ до більш широкого кола спеціалістів та медичних установ. Оскільки медичні плани вже не можуть дискримінувати хворих, які вступають до них, відмовляючи їм у покритті, багато перевізників вирішили натомість обмежити їх мережі.
У деяких штатах доступні багаторівневі мережі з меншим розподілом витрат для пацієнтів, які використовують постачальників послуг на бажаному рівні перевізника.
Все це означає, що важливіше, ніж будь-коли, переглянути деталі мережі вашого плану охорони здоров’я, бажано перед тим, як вам потрібно буде використовувати своє покриття. Переконайтеся, що ви розумієте, чи буде ваш план охоплювати позамережеву допомогу (багато хто ні), і якщо вона буде, скільки це вам коштуватиме. Це передбачає розмову з медичним працівником, а також зі страховиком, оскільки ваш страховик зможе надати лише їх розумні та звичні суми та ту частину, яку він заплатить за умовами вашого плану, але виставлення рахунків на балансі може виштовхнути ваш кишенькові витрати вищі. Переконайтеся, що ви знаєте, чи вимагає ваш план направлення від лікаря первинної медичної допомоги, перш ніж звернутися до фахівця, і для яких послуг потрібно попереднє авторизацію. Чим більше ви знаєте про мережу вашого плану, тим менш стресовим він буде, коли вам врешті-решт доведеться використати своє покриття для отримання значної медичної заяви.
