Як плани охорони здоров’я асоціації можуть вплинути на ваше страхування

Плани охорони здоров’я асоціацій існують протягом десятиліть, виходячи із Закону про забезпечення доходів від виходу на пенсію (ERISA) 1974 року і в основному підлягають державному регулюванню згідно з новими правилами, прийнятими на початку 1980-х. Закон про доступну медичну допомогу (ACA) запровадив нові правила, покликані забезпечити додатковий захист для членів AHP.

Але адміністрація Трампа хоче послабити правила для AHP, саме тому останнім часом вони роблять нові заголовки. У жовтні 2017 року розпорядження президента Трампа "Вибір та конкуренція в галузі охорони здоров'я" закликало, серед іншого, прийняти нові норми, спрямовані на "розширення доступу" до AHP для малого бізнесу та самозайнятих осіб, які в даний час підпадають під дію регламенту ACA щодо невеликої групи та індивідуального ринку .

А на початку січня 2018 року Міністерство праці опублікувало запропоновані нормативні акти, що випливають із жовтневого розпорядження Президента, відкриваючи 60-денний період публічних коментарів.

У двох словах: як AHP можуть змінити ваше медичне страхування

Якщо у вас є покриття від великого роботодавця, Medicaid або Medicare, запропоновані нові правила не вплинуть на ваше покриття. Однак, якщо у вас є покриття на окремих ринках або невеликих групах, запропоновані правила можуть вплинути на ваше покриття, залежно від того, де ви проживаєте.

Правила ще не доопрацьовані, і незрозуміло, скільки вільно діючих країн доведеться обмежувати нові правила, якщо і коли вони будуть доопрацьовані. Але розширений доступ до AHP може призвести до зниження внесків на медичне страхування для невеликих груп та самозайнятих осіб, які вступають до асоціацій, що пропонують AHP. Однак із цими нижчими преміями може настати відповідне зменшення виплат по медичному страхуванню. Прислів'я "ви отримуєте те, за що платите" важко уникнути.

З іншого боку, приватні особи та малий бізнес, якіне робітьприєднання до асоціацій та отримання покриття за AHP може мати вищі премії в наступні роки та / або менш стабільний страховий ринок із меншою кількістю страховиків, що пропонують покриття. Це випливає з того факту, що AHPs, швидше за все, будуть розроблені для звернення до підприємств із більш здоровими, молодими працівниками, залишаючи старший, хворіший ринок для планів, що відповідають ACA.

До тих, хто не приєднується до AHP, належать малий бізнес та самозайняті особи, які вважають за краще зберігати більш надійне покриття вимог ACA, а також особи, які не є самозайнятими - і, отже, не мають права вступити до AHP - включаючи дострокових пенсіонерів .

Якщо ви зараз працюєте у невеликого роботодавця, який не пропонує медичного страхування, і ви отримуєте своє покриття на біржі, ваше право на отримання преміальних субсидій (податкових пільг) визначається на основі доходу вашого домогосподарства. Але якби ваш роботодавець вступив до асоціації та запропонував покриття AHP, яке відповідає визначенню ACA доступним, ви більше не будете мати право на отримання премійних субсидій.

Поточний регламент: правила змінюються залежно від чисельності групи

Назва запропонованих нормативно-правових актів, "Визначення поняття" роботодавець "згідно з розділом 3 ERISA - Плани охорони здоров'я Асоціації", узагальнює суть питання: По суті, кому дозволено об'єднатись, щоб сформувати велику групу, спонсорований план?

Це важливо, оскільки ACA по-різному регулює великі та малі групи. "Мала група" означає до 50 працівників у більшості штатів, але до 100 працівників у Каліфорнії, Колорадо, Нью-Йорку та Вермонті. А правила невеликих груп згідно з ACA (для планів, що діють у січні 2014 року або пізніше), як правило, такі ж, як правила щодо індивідуального покриття ринку: плани повинні бути гарантовано видані, при цьому премії можуть змінюватися лише залежно від місцезнаходження, віку працівників ( в межах максимального співвідношення 3: 1 для працівників старшого та молодшого віку), чи має працівник утриманців на плані та вживання тютюну.

Такі фактори, як стать, тип галузі та загальний стан здоров'я групи, не можуть бути використані для визначення премій. А плани невеликих груп, що впроваджуються з 2014 року, повинні охоплювати основні переваги для здоров’я ACA та відповідати одному з рівнів металу ACA (бронза, срібло, золото або платина), які є мірою актуарної вартості.

Деякі правила ACA дійсно застосовуються до планів великих груп та планів самострахування (які особливо популярні серед дуже великих роботодавців), але правила не такі суворі. Премії для планів великих груп та самострахувальників не підпадають під той самий процес перегляду, який застосовується до індивідуальних та планів малих груп, можуть варіюватися залежно від історії хвороби групи та не повинні відповідати віковому діапазону 3: 1 коефіцієнт, який застосовується до ринку малих груп (тобто, премії для літніх працівників можуть бути більше, ніж у три рази, премії, що нараховуються для молодих працівників). А плани для великих груп та самострахувальників не повинні покривати основні переваги для здоров’я ACA.

Крім того, хоча багато вимог ACA не застосовуються до планів великих груп та самострахувальників, плани самострахування також не регулюються державними правилами. Натомість вони регулюються федеральним урядом відповідно до керівних принципів ERISA. Отже, ви можете вважати, що нормативна база є найсуворішою для індивідуальних та планів малих груп, найменш суворою для планів самострахування та десь посередині для великих груп, які купують покриття у страхової компанії, а не самострахуються, оскільки страхові компанії, які продають ці плани, підпорядковуються державному регулюванню, хоча і за поміркованими правилами згідно з ACA у порівнянні з індивідуальними та планами малих груп (загалом, чим більша організація, тим більша ймовірність їх самострахування).

Запропоновані вказівки AHP полегшать правила

Згідно з чинними правилами, AHP дозволяють пропонувати своїм членам великі групи або самостраховані плани, але правила досить суворі: роботодавці повинні об'єднуватися з метою, відмінною від просто створення AHP (це називається "спільністю" що представляє інтерес, "що, як правило, означає, що вони повинні бути в одній галузі"), вони повинні мати контроль над AHP, а роботодавці-члени повинні мати більше одного працівника (тобто вони не можуть бути індивідуальними підприємцями, у яких немає працівників).

Запропоновані правила послаблюють ці правила. Якщо доопрацювати, як пропонується, нові правила дозволять роботодавцям об’єднуватися для створення AHP на основі спільної галузі АБО спільної географічної області, яка може бути штатом або більш локалізованим регіоном, наприклад, округом чи столичним районом (маючи на увазі що деякі столичні райони поширюються на кілька держав). Тож декілька невеликих автосервісних майстерень у різних районах можуть об’єднатись для створення AHP, або кілька малих непов’язаних підприємств, які знаходяться в одному місті чи штаті, можуть об’єднатись для створення AHP.

Хоча група механіків відповідала б чинному визначенню асоціації, яка могла б об'єднатись спільно з інтересами, нові правила дозволили б роботодавцям створити асоціацію, навіть якщо географічне розташування є єдиною спільністю інтересів.

Однак запропоновані нормативні акти все ще вимагатимуть, щоб асоціації були "справжніми організаціями з організаційною структурою, необхідною для дії" в інтересах "роботодавців-учасників". Асоціація повинна мати підзаконні акти та управління, а також контролюватись бізнесом, що входить до її складу. Отже, хоча група роботодавців могла б приєднатися до загальної мети отримання медичної страховки великої групи або самострахування (і, таким чином, уникаючи індивідуальних та обмежених положень ACA), для цього їм доведеться створити добросовісну асоціацію.

Згідно з чинними правилами, самозайняті особи, які не мають працівників, не можуть приєднатися до AHP, щоб отримати медичне покриття, яке регулюється ERISA (на відміну від індивідуального покриття ринку, що відповідає ACA). Але запропоновані правила пом'якшать це правило, дозволяючи "працюючим власникам" приєднуватися до AHP, якщо вони не мають права на субсидоване медичне страхування за іншим планом, спонсорованим роботодавцем, працюють принаймні 120 годин на місяць і заробляють достатньо на собі -працевлаштування для покриття вартості покриття, пропонованого AHP.

Яке покриття пропонують AHP?

Якщо запропоноване правило буде доопрацьовано, нові AHP можуть почати з’являтися досить скоро, і, ймовірно, буде широкий діапазон щодо якості покриття, яке вони пропонують. Але загалом, вся суть розширення АГП полягає у зменшенні вартості охорони здоров’я. А оскільки запропоновані нормативні акти нічого не знижуютьохорона здоров'я(саме це обумовлює витрати на медичне страхування), єдиний спосіб для них знизити премію - це або скоротити кути з точки зору пропонованих переваг, або підготувати членство, яке здоровіше середнього.

Запропоновані правила запобігатимуть AHP безпосередньо дискримінувати за станом здоров’я, тому вони не зможуть відмовити бізнесу чи працівникові від членства в асоціації (і, отже, охопленні AHP) на основі історії хвороби. Однак AHP матимуть значну свободу для проектування свого покриття таким чином, щоб не приваблювати людей з серйозними попередніми умовами. Страховики вже робили це певною мірою до ACA - наприклад, пропонували медичні плани, які охоплювали лише загальні ліки, або які взагалі не забезпечували охорону психічного здоров'я.

ACA припинив цю практику, і всі індивідуальні та невеликі групи медичних страхових полісів, що діяли з січня 2014 року, повинні були відповідати мінімальним стандартам покриття. Але багато правил ACA не застосовуються до планів великих груп та самострахувань, саме тому ідея розширення доступу до AHP приваблює малий бізнес зі здоровими працівниками.

Американська академія актуаріїв та Національна асоціація страхових уповноважених висловили занепокоєння у 2017 році (коли законодавці розглядали питання розширення AHP) щодо впливу розширених AHP на індивідуальні та невеликі ринкові групи. Обидві організації зазначили, що нові та розширені АГП можуть призвести до несприятливого відбору на регульованих державою (тобто, не АГП) ринках індивідуальних та малих груп, оскільки АГП можуть розробляти свої плани для звернення до малого бізнесу (та самозайнятих осіб) здоровіші, молодші працівники, залишаючи старше, хворіше населення на регульованих державою, відповідно до ACA ринках індивідуальних та малих груп.

AAA та NAIC також зазначають, що AHP минулих десятиліть часто стикалися з неплатоспроможністю - проблемою, яка може виникнути знову. І оскільки ці плани не регулюються державними уповноваженими з питань страхування, члени не мали б достатньої можливості звернутись, якби їх AHP в кінцевому підсумку не зміг сплатити свої вимоги.