Як діагностується лімфома

Діагностика лімфоми часто може бути складною. Це не тільки передбачає хірургічне втручання для перевірки раку в лімфатичних вузлах, але також вимагає додаткових тестів, щоб визначити, який тип і стадія раку у вас є.

Шлях до остаточного діагнозу може залучати різноманітних спеціалістів, включаючи хірурга-онколога, гематолога-онколога (спеціаліста з раку крові) та гематопатолога (спеціаліста з діагностики захворювань крові).

Самоперевірка

Лімфома - це форма раку, яка починається з типу білих кров’яних клітин, які називаються лімфоцитами. Хвороба вражає лімфатичну систему, закрита система складається з лімфатичних судин, лімфатичних вузлів, лімфатичної рідини, а також селезінки, мигдаликів, аденоїдів, вилочкової залози та кісткового мозку. Коли у вас є лімфома, лімфоцити будуть змінюватися (мутувати) і виростати з-під контролю.

Більшість людей з лімфомою звертаються до лікаря через один або кілька набряклих лімфатичних вузлів, які не зникнуть. Захворювання, відоме як лімфаденопатія, може також супроводжуватися іншими симптомами, такими як лихоманка, втома, пітливість вночі та втрата ваги.

Фізичний іспит

Оскільки симптоми лімфоми можуть бути викликані будь-якою кількістю захворювань, діагноз, як правило, починається з перегляду вашої історії хвороби разом з фізичним оглядом.

Історія хвороби може виявити певні фактори ризику, що підвищують ймовірність розвитку лімфоми, включаючи поширену ВІЛ-інфекцію, попередню хіміо- або променеву терапію або сімейну історію захворювання. Фізичний огляд буде зосереджений на лімфатичних вузлах, а також частинах лімфатичної системи, які можна фізично відчути (пропальпувати).

На відміну від інших типів хронічної лімфаденопатії, набряклі лімфатичні вузли при лімфомі зазвичай безболісні. При пальпації вузли також будуть здаватися твердими, гумовими та рухливими в навколишніх тканинах.

Збільшена селезінка або печінка також можуть свідчити про лімфому. Деякі типи лімфом, відомих як шкірна лімфома, проявлятимуться сухими, знебарвленими ділянками шкіри або червонуватими вузликами або пухлинами.

Лабораторії та тести

Ваш лікар проведе аналізи або для підтвердження діагнозу, або для виключення інших причин. Сюди входять такі стандартні аналізи крові, як:

• Загальний аналіз крові (CBC) для виявлення збільшення чи зменшення еритроцитів або білих кров’яних тілець, характерних для лімфоми
• Бета-2 мікроглобулін (В2М), білок, що виділяється клітинами, що збільшує концентрацію з розвитком раку крові
• Лактатдегідрогеназа (ЛДГ), фермент, який зазвичай підвищений при лімфомі
• Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), генералізований маркер запалення, що свідчить про інфекцію або злоякісне утворення
• Тести функцій печінки (LFT) для перевірки запалення печінки та відхилень у роботі печінкових ферментів
• Тест на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), оскільки ВІЛ збільшує ризик розвитку деяких лімфом, а терапія ВІЛ покращує результати у людей із асоційованою зі СНІД лімфомою
• Тести на гепатит В та гепатит С, оскільки, як відомо, обидва типи вірусних гепатитів збільшують ризик розвитку лімфоми

Візуалізація

Якщо є підозра на лімфому, але немає ознак лімфаденопатії в пахвовій западині, паху або шиї, лікар може призначити КТ грудної клітки для виявлення опухлих лімфатичних вузлів у грудях або УЗД черевної порожнини або магнітно-резонансну томографію (МРТ) шукати набряклі лімфатичні вузли в животі.

Ні кров, ні тести на зображення не можуть діагностувати лімфому. Однак вони можуть надати достатньо доказів для переходу до наступного етапу діагностики: висічення біопсії.

Ексцизійна біопсія

Біопсія лімфовузлів є золотим стандартом для діагностики лімфоми. Це не тільки дає остаточний доказ злоякісності, але також починає процес класифікації та стадії захворювання у разі виявлення ракових клітин.

Біопсія буде націлена на лімфатичні вузли, які діють як фільтри в лімфатичній системі. Якщо присутні ракові лімфоцити, вони будуть накопичуватися в лімфатичних вузлах і спричиняти клітинні зміни, які можна виявити під мікроскопом.

Існує два типи біопсій, які зазвичай використовуються для діагностики лімфоми, обидва з яких можна проводити амбулаторно:

• Ексцизійна біопсія лімфатичних вузлів, при якій видаляється весь лімфатичний вузол
• Розрізна біопсія лімфатичних вузлів, при якій видаляється частина лімфатичного вузла або пухлина лімфатичних вузлів

Операція проводиться під місцевою анестезією в лікарняній операційній або амбулаторному хірургічному центрі. Зазвичай це займає від 30 до 45 хвилин.

Візуалізаційні дослідження, такі як рентген, ультразвук, МРТ та комп’ютерна томографія (КТ), можуть бути використані для направлення хірурга у правильне положення. Сканування позитронно-емісійної томографії в режимі реального часу (ПЕТ), яке переглядається на цифровому моніторі, особливо корисне при проведенні біопсії вузлів грудної клітки.

Як правило, переважна ексцизійна біопсія, оскільки архітектура лімфатичного вузла є такою ж важливою для класифікації захворювання, як і наявність ракових клітин. Це також дозволяє уникнути необхідності повторної біопсії у разі виявлення лімфоми.

Голкові біопсії, такі як тонкоголкова аспірація (FNA) або біопсія серцевинної голки, застосовуються рідше, оскільки часто не вдається отримати достатню кількість тканини для постановки точного діагнозу.

Після отримання біоптова тканина буде досліджена патологоанатомом, який використовуватиме спеціальні плями та процедури для підтвердження або виключення лімфоми як причини. Якщо діагностується лімфома, будуть використані додаткові тести для класифікації та стадії захворювання.

Класифікація

Класифікація лімфоми рідко буває простим процесом, оскільки існує так багато типів і підтипів лімфом, кожен з яких має різні результати та протоколи лікування. Процес включає низку тестів, які дозволяють диференціювати різні типи лімфом на основі їх фізичних та генетичних характеристик, а також їх розташування.

Серед тестів, які зазвичай використовують для класифікації лімфоми:

• Гістопатологія передбачає мікроскопічне дослідження тканин з метою виявлення специфічних ідентифікованих відхилень.
• Імунофенотипування передбачає виявлення білків (званих антигенами) на поверхні лімфоцитів, варіації яких служать унікальними ідентифікаторами для кожного типу лімфоми.
• Цитогенетика використовується для встановлення положення хромосом у ракових клітинах. Транслокація (аномальне розташування) хромосом може допомогти визначити тип ураженої лімфоми.
• Молекулярний аналіз - це генетичний тест, який дозволяє визначити тип лімфоцитів, які беруть участь у лімфомі. Це передбачає тяжкість захворювання.

Разом ці характеристики дозволяють точно класифікувати лімфому, щоб забезпечити відповідне лікування.

Ходжкін проти неходжкинської лімфоми

Перший етап класифікації включає диференціацію двох основних категорій лімфоми, а саме:

• Лімфома Ходжкіна (HL) - тип, при якому рак виникає в лімфоцитах
• Неходжкінська лімфома (НХЛ), група ракових захворювань крові, яка включає все, крім лімфоми Ходжкіна

Лімфому Ходжкіна диференціюють від неходжкинської лімфоми за наявністю клітин Рід-Штернберга, типу деформованого лімфоцита з двома ядрами замість одного.

Відсутність клітин Рід-Штернберга, як правило, виключає HL як причину.

В-клітинна та Т-клітинна лімфома

Якщо діагностовано НХЛ, гематопатологи захочуть встановити тип лімфоцитів, які беруть участь у хворобі. Сюди можуть входити В-клітини, отримані з кісткового мозку (роль яких полягає в орієнтації на хвороботворні мікроорганізми), і Т-клітини, отримані з вилочкової залози (яка безпосередньо вбиває мікроорганізм).

Молекулярний аналіз може зробити розрізнення шляхом виявлення специфічних мутацій гена імуноглобуліну (Ig) у клітинах крові. Мутації, що виникають у В-клітинах, називаються В-клітинними лімфомами, тоді як мутації, що походять з Т-клітин, відомі як Т-клітинні лімфоми.

Відмінності важливі з кількох причин:

• Тяжкість захворювання: В-клітинні лімфоми можуть варіюватися від млявих (повільно зростаючих) до агресивних. Т-клітинні лімфоми, як правило, мають більш агресивну форму і вимагають певного типу лікування.
• Лікування: Індолентні лімфоми, як правило, невиліковні, але часто можуть перебувати в стадії ремісії протягом десятиліть. Агресивні лімфоми, навпаки, вимагають агресивного лікування, але в багатьох випадках мають великий шанс на лікування.

І В-клітинні, і Т-клітинні лімфоми можуть виникати при неходжкинській лімфомі. Лімфома Ходжкіна включає лише В-клітини.

Сфери залучення

Уражені органи та тканини можуть надалі допомогти у класифікації лімфоми. Наприклад, лімфомою в слизовій оболонці шлунка частіше є лімфома, пов’язана зі слизовою оболонкою лімфоїдної тканини (MALT), тоді як ураження шкіри набагато частіше трапляються з NHL, ніж з HL (принаймні на ранніх стадіях).

Залежно від зони ураження, типу мутації та інших диференціюючих факторів лімфома буде класифікована як один із 33 типів або підтипів в рамках Переглянутої системи європейської класифікації лімфом США (REAL) або один із понад 70 типів та підтипів під розширена класифікація лімфоїдних новоутворень Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ).

Постановка

Після початкового діагнозу та класифікації буде проведено постановку лімфоми, щоб визначити відповідний курс лікування, а також ймовірний результат (іменований як прогноз).

Постановка грунтується на ряді факторів, включаючи кількість уражених лімфатичних вузлів, їх розташування над або під діафрагмою, а також те, чи беруть участь органи поза лімфатичної системи.

Критерії стадії для ходжкінських та неходжкинських лімфом однакові, де, як відомо, "низькоякісні" лімфоми ростуть повільно (але, як правило, невиліковні), тоді як "високоякісні" лімфоми швидко поширюються (але краще піддаються лікуванню).

Згідно з переглянутою в 2015 році системою класифікації лімфоми Лугано, стадії лімфоми розбиті наступним чином:

• Етап 1: Рак обмежується однією областю лімфатичних вузлів або одним органом лімфатичної системи.
• Стадія 2: Рак обмежується двома або більше ділянками лімфатичних вузлів на одній стороні діафрагми або одним лімфатичним органом на додаток до сусідніх лімфатичних вузлів.
• Стадія 3: Ракові лімфатичні вузли виявляються над і під діафрагмою.
• Стадія 4: Рак поширився на інші органи поза лімфатичної системи, такі як печінка, легені або кістковий мозок.

Лімфоми 3 та 4 стадії все ще добре піддаються лікуванню і часто виліковні залежно від їх типу та місцезнаходження.

Диференціальна діагностика

Оскільки ознаки та симптоми лімфоми на ранніх стадіях є незначними, їх легко прийняти за інші захворювання. Навіть при екстранодальній лімфомі запущеної стадії (лімфома, що виникає поза лімфатичної системи), симптоми можуть різко відрізнятися залежно від того, який орган уражений. Часто хвороба діагностується лише тоді, коли задіяні кілька екстранодальних ділянок.

Діагностуючи лімфому, ваш лікар захоче виключити будь-яку іншу можливу причину, особливо якщо результати вашої біопсії є безрезультатними. Вони можуть включати:

• Бактеріальні інфекції, такі як сифіліс та туберкульоз
• Вірусні інфекції, такі як ВІЛ, цитомегаловірус, гепатит В, гепатит С та вірус Епштейна-Барра (інфекційний мононуклеоз)
• Паразитарні інфекції, такі як токсоплазмоз та лейшманіоз
• Аутоімунні розлади, такі як вовчак та синдром Шегрена
• Рак, такий як нирково-клітинний рак (рак нирок), плоскоклітинний рак легенів, меланома (рак шкіри) та гепатоцелюлярний рак (рак печінки)
• Гранулематозні розлади, такі як саркоїдоз та лімфоматоїдний гранулематоз
• Рідкісні розлади, такі як хвороба Каслмана (гіперплазія лімфатичних вузлів)

Слово з дуже добре

Лімфома може бути важким для діагностики захворюванням, особливо на ранніх стадіях. Симптоми часто пропускають або неправильно діагностують, маючи лише кілька підказок, на які можна покластися.

Зрештою, якщо у вас постійно набрякають лімфатичні вузли або будь-який інший системний симптом, який не вдається усунути, незважаючи на лікування, якомога швидше зверніться до лікаря. Навіть якщо лімфома не є причиною, постійні будь-які симптоми вимагають ретельного дослідження.

Це особливо актуально, якщо у вас є фактори ризику лімфоми, включаючи порушену імунну систему, попереднє опромінення або хіміотерапію, тривалий вплив промислових хімікатів та родича першого ступеня (батька, брата або сестру) з лімфомою.