Як лікувати широку і вузьку тахікардію в польових умовах

Тахікардія (прискорений пульс) є однією з найскладніших дисритмій для лікування, оскільки у неї так багато презентацій і так багато причин. Ця стаття зосереджена на лікуванні серцевої нестабільної тахікардії в екстрених умовах працівниками догоспітального відділення.

Часто можливості лікування на місцях обмежені порівняно з відділенням невідкладної допомоги. Однак, маючи хороші навички оцінки, більшість фельдшерів мають все необхідне для стабілізації стану пацієнтів та доведення їх до остаточного лікування в лікарні.

Імпульси або відсутність імпульсів

Ця стаття присвячена тахікардії у пацієнтів з пульсом. Пацієнтам без пальпуючих імпульсів або без ознак кровообігу (дихання, цілеспрямовані рухи) слід вважати, що вони зупинені серця та лікувати їх, починаючи з СЛР.

Як швидко занадто швидко?

Зазвичай тахікардію визначають як щось швидше, ніж 100 ударів на хвилину (ударів на хвилину) під час відпочинку, але не всі тахікардії мають клінічну значимість. Без ЕКГ-монітора слід враховувати правильне правило, якщо частота пульсу у пацієнта перевищує 140 ударів на хвилину, або якщо променевий пульс нерегулярний, слабкий або відсутній.

Існує безліч причин прискореного серцебиття, які не пов’язані з порушенням роботи серця. При частоті серцевих скорочень від 100 до 140 уд. / Хв серце, ймовірно, належним чином реагує на сигнал від іншої частини тіла. Швидше 140 ударів на хвилину важливо враховувати серцеві аритмії. На жаль, це не жорстке правило.

Клінічне значення частоти серцевих скорочень змінюється залежно від типу тахікардії. Обсяг цієї статті не може охопити інтерпретацію ЕКГ, проте передбачається здатність вихователя інтерпретувати ЕКГ-смужки. Нижче ми обговоримо вузькоскладну та широкоскладну тахікардію, але наразі просто знайте, що широкоскладна тахікардія викликає занепокоєння, коли швидше 140 ударів на хвилину. Вузькоскладна комплексна тахікардія може бути трохи швидшою, але розглянемо це, якщо воно більше 160 ударів на хвилину.

Нестабільна або стабільна тахікардія

Визначення клінічної стабільності залежить від причини тахікардії. Деякі говорять, що серцеві симптоми (біль у грудях, задишка тощо) є суттєвими показниками нестабільної тахікардії. Це більш справедливо в лікарняних умовах, ніж у польових умовах, через більший вибір варіантів лікування.

За межами лікарні зосередьтеся на здатності серця продовжувати перекачувати кров з достатнім тиском, щоб потрапити в мозок. Це називаєтьсягемодинамічна стабільність. Гемодинамічно нестабільна тахікардія не дає камерам серця достатньо часу для заповнення кров’ю між сутичками.

Пацієнта без явних ознак гемодинамічної нестабільності (низький кров'яний тиск, слабкий або слабкий пульс, зміни постави тощо), можливо, можна безпечно доставити до лікарні, не намагаючись спочатку лікувати тахікардію. Крім того, пацієнти без ознак гемодинамічної нестабільності мають більше можливих варіантів лікування, особливо в лікарні.

Гемодинамічно нестабільні пацієнти з тахікардією швидше 140-160 ударів на хвилину могли б отримати користь від нормалізації частоти серцевих скорочень до норми. Це ті пацієнти, на яких ми зосереджуємося в цій статті.

Вузький або Широкий

Клінічно значуща тахікардія поділяється на дві основні категорії: вузько- або широкоскладну. Це відноситься до комплексу QRS щодо відстеження ЕКГ. Коли QRS вужчий за 120 мілісекунд (три маленькі коробочки на смузі ЕКГ), це вказує на те, що електричний імпульс серця зароджувався в передсердях і рухався вниз через атріовентрикулярний (AV) вузол до пучків HIS і волокон Пуркіньє, які є розташовані в шлуночках. Це нормальний шлях провідності, і єдиний спосіб, яким QRS може бути вузьким - це якщо імпульс проходить через нього належним чином. Оскільки імпульс повинен починатися над шлуночками при вузькоскладній тахікардії, він також відомий як суправентрикулярна тахікардія (СВТ).

Комплекс QRS, ширший за 120 мілісекунд, зазвичай асоціюється із шлуночковою тахікардією (VT) - означає, що імпульс бере початок у шлуночках, нижче атріовентрикулярного вузла. Однак це не завжди так. Якщо він вузький, це повинен бути SVT. Якщо він широкий, це може бути VT або, можливо, імпульс, що надходить над шлуночками, не проводиться через AV-вузол. Це не з курсу і окреслює власний шлях, що робить його повільнішим. Це часто називають блоком серця, AV-блоком або блоком гілок пучка, залежно від місця блокування.

Щоб справді викопати та виявити тахікардію, потрібна діагностична ЕКГ на 12 відведень. У деяких умовах поза лікарнею ЕКГ з 12 відведеннями недоступна. Однією з причин не лікувати тахікардію, якщо вона не є гемодинамічно нестабільною, є можливість лікування широкоскладної тахікардії як шлуночкової тахікардії, коли вона не є такою. Ризик, коли пацієнту загрожує значна небезпека зупинки серця, є прийнятним. Агресивно лікувати широкоскладну тахікардію, коли пацієнт має гемодинамічну стабільність, не варто ризикувати.

Область серця, звідки походить імпульс, відома як кардіостимулятор, оскільки будь-яка область, яка генерує імпульс, також задає темп серцебиття. Синусовий вузол знаходиться в лівому передсерді. Це звичайний кардіостимулятор. Синусовий вузол зазвичай працює між 60-100 уд. / Хв. По мірі того, як ми рухаємось нижче серця, властиві показники стають повільнішими. Імпульси, що походять від AV-вузла, працюють приблизно 40-60 уд. / Хв. У шлуночках це 20-40 уд. / Хв. Ось чому широкоскладна тахікардія є клінічно значущою дещо повільніше.

Лікування широкоскладної тахікардії

Для екстреного лікування гемодинамічно нестабільного пацієнта на місцях фахівці розглядають усі випадки широкоскладної тахікардії як ВТ. Якщо у пацієнта виявляються ознаки безпосередньої небезпеки (систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм / рт. Ст., Втрата свідомості, сплутаність свідомості або лише вдається знайти сонний пульс), показана синхронізована кардіоверсія.

Якщо в будь-який момент пацієнт втрачає свідомість і перестає дихати, або неможливо знайти імпульс сонної артерії, дефібриляція (несинхронізований шок) показана при високому рівні. Після однієї дефібриляції (або якщо дефібрилятор відсутній) починають СЛР, починаючи із компресій грудної клітки.

Лікування вузькоскладної тахікардії

Вузькоскладні тахікардії складніші, ніж широкоскладні аритмії. У цьому випадку важливим стає регулярність аритмії. При вузькоскладних аритміях, які є гемодинамічно нестабільними (систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм / рт. Ст., Втрата свідомості, сплутаність свідомості або лише можливість виявити сонний імпульс), показана синхронізована кардіоверсія.

Пацієнти, які не мають низького кров’яного тиску, але мають інші симптоми (запаморочення, серцебиття), іноді можуть лікуватися внутрішньовенними рідинами або препаратами, такими як аденозин.

Аденозин необхідно вводити швидким внутрішньовенним вштовхом. Початкова доза становить 6 мг, але якщо це не допомогло, можна спробувати наступну дозу 12 мг. Аденозин працює дуже подібно до електричної кардіоверсії, що призводить до деполяризації серцевого м’яза і дозволяє синусовому вузлу скинутись.

Якщо аденозин не працює, що дуже ймовірно, якщо тахікардія нерегулярна, можна спробувати два інші класи ліків. Блокатори кальцієвих каналів уповільнюють рух кальцію через мембрани клітин серцевого м’яза. Це призводить до уповільнення всього циклу. Бета-блокатори впливають на роботу адреналіну на серцевий м’яз.

Лікування стабільної вузькоскладної тахікардії в польових умовах не повинно проводитись без постійних розпоряджень або консультацій експертів через онлайн-медичний контроль із відповідним медичним директором.