Більшість страхових компаній не платять за косметичну хірургію, і Medicare не є винятком. Звичайно, це ускладнюється, коли процедура, яка вважається косметичною, проводиться з медичних причин. Де Medicare проводить межу?
IMANE / Corbis / Getty ImagesПокриття Medicare для операцій
Medicare класифікує хірургічні процедури як стаціонарні чи амбулаторні. Центри Medicare & Medicaid Services (CMS) щороку публікують перелік стаціонарних процедур (IPO), які є більш хірургічно складними, мають більший ризик ускладнень і вимагають пильного післяопераційного моніторингу. Вони охоплюються частиною А. Medicare
Будь-яка процедура, яка не входить до списку IPO, є амбулаторною процедурою і оплачується Medicare Part B.Для амбулаторного перебування в лікарні можна розглянути амбулаторну процедуру, якщо у пацієнта є основні захворювання, що підвищують ризик ускладнень, хірургічні ускладнення або післяопераційні проблеми.
Незалежно від процедури, Medicare не покриватиме її, якщо це не вважатиметься медично необхідним. Саме тут в дію входять косметичні процедури. Швидше за все, ви заплатите зі своєї кишені за процедуру, виконану з естетичних міркувань. Однак Medicare може покривати пластичну хірургію в таких ситуаціях:
- Відновити молочну залозу після мастектомії на рак
- Для поліпшення функції неправильно сформованої частини тіла (наприклад, хірургія розщеплення губи або піднебіння)
- Для усунення пошкоджень після травми або випадкової травми (наприклад, операція на мочці вуха після розриву)
Зміни до п’яти видів операцій
CMS висловила занепокоєння тим, що Medicare платить за косметичні процедури все більшими тарифами, більшими, ніж можна було очікувати, виходячи зі збільшення кількості отримувачів Medicare (очікується, що 10 000 людей зможуть отримувати Medicare щодня до 2030 року) або досягнень медичного лікування .
Передбачається, що медичні працівники можуть вимагати процедури, які є медично необхідними, коли їх може не бути. Щоб зменшити витрати на Medicare та зберегти цільовий фонд Medicare, вони спеціально орієнтувались на п’ять категорій амбулаторних процедур.
Блефаропластика
Що це: Ця операція видаляє пухку шкіру, м’язи та / або надлишок жиру з верхнього та / або нижнього століття.
Як часто Medicare платить за це: заявки Medicare на операції на верхньому столітті зросли до 49% з 2011 по 2012 рік.
Медично необхідні причини процедури: Хоча блефаропластика часто використовується для поліпшення зовнішнього вигляду очей, її також можна використовувати для лікування хворобливих спазмів навколо ока (блефароспазм), для лікування нервового паралічу та для поліпшення зору, коли заважає верхня кришка очей, для лікування ускладнень, пов’язаних з іншим захворюванням (наприклад, захворювання щитовидної залози), або для підготовки до розміщення протеза ока.
Ін’єкції ботулінічного токсину в обличчя та шию
Що це: Ін’єкція ботулотоксину, похідного нейротоксину від бактерійClostridium botulinum, використовується для тимчасового розслаблення та / або паралізації м’язів.
Як часто Medicare за це платить: вимоги Medicare щодо ін’єкцій ботуліну в обличчя зросли на 19,3% з 2007 по 2017 рік.
Медично необхідні причини для процедури: Хоча ін'єкції ботуліну часто використовуються для зменшення появи тонких ліній і зморшок, його також можна використовувати для лікування м'язових спазмів на шиї (цервікальна дистонія) або для зменшення частоти хронічної мігрені при інших процедурах зазнали невдачі.
Паннікулектомія
Що це таке: Ця операція видаляє черевний паннус - надлишок шкіри та жиру, що звисає внизу живота.
Як часто Medicare платить за це: вимоги Medicare щодо паннікулектомії зросли на 9,2% з 2007 по 2017 рік.
Медично необхідні причини для процедури: Хоча паннікулектомія покращує зовнішній вигляд та контур живота, може знадобитися видалення тканини для лікування повторних шкірних інфекцій (целюліт) та виразок на панусі, які не були ефективно оброблені іншими методами лікування.
Ринопластика
Що це таке: ринопластика - це реконструктивна процедура, яка змінює форму та контур носа.
Як часто Medicare платить за це: вимоги Medicare щодо розширення носових ходів зросли до 34,8% з 2016 по 2017 рік.
Медично необхідні причини процедури: Хоча ринопластика, також відома як операція з носа, часто використовується для поліпшення зовнішнього вигляду носа, вона також може бути використана для виправлення вродженого дефекту або травматичної травми, що викликає функціональні порушення, або для лікування хронічна непрохідність носа, яку неможливо ефективно лікувати менш інвазивною процедурою (наприклад, септопластика).
Абляція вен
Що це таке: Ця процедура використовує цілеспрямовані хімічні, лазерні або радіочастотні методи лікування для закупорки збільшених вен і перенаправлення крові до сусідніх здорових вен.
Як часто Medicare платить за це: вимоги Medicare щодо абляції вен зросли на 11,1% з 2007 по 2017 рік.
Медично необхідні причини процедури: Хоча абляція вен часто використовується для поліпшення зовнішнього вигляду варикозу та павутинних вен, вона також може використовуватися для лікування вен, що викликають виразки шкіри, для зменшення частоти поверхневого тромбофлебіту у тих, хто має періодичні симптоми, і для вирішення сильних болів та набряків, які зберігаються, незважаючи на прийом ліків.
Процес попереднього дозволу
CMS запровадив протокол попереднього дозволу для п’яти категорій амбулаторних процедур, перелічених вище. Протокол розпочався 1 липня 2020 року і вимагає, щоб лікарня отримала схвалення перед проведенням процедури. Це передбачатиме надання медичних карток Medicare для ознайомлення.
На підставі цих медичних записів адміністративний підрядник Medicare (MAC) визначить, чи є процедура медично необхідною. MAC - це приватний підрядник, якому призначено обробляти претензії Medicare у визначеному районі країни.
Посилаючись на встановлені стандарти догляду та рекомендації спеціальних організацій, кожен MAC встановить своє власне визначення того, що робить певну процедуру медично необхідною. Запити на попередню авторизацію будуть оброблені MAC протягом 10 днів, хоча запит може бути пришвидшений для ситуацій високого ризику.
Процедура, яку MAC визнає медично необхідною, отримує підтвердження та повинна охоплюватися Medicare. Якщо попередній дозвіл запитується, але він не підтверджується, Medicare відмовить у оплаті процедури, але лікарня та будь-які провайдери можуть звернутися з проханням про покриття після проведення процедури.
Якщо попередній дозвіл не вимагається заздалегідь, Medicare не буде платити за нього, і він не може подати апеляцію.
Важливо знати про цей попередній протокол авторизації, оскільки він може коштувати вам. Якщо лікарня не отримала підтвердження за попереднім дозволом на одну з цих процедур, вас можуть попросити підписати попередження про бенефіціара (ABN).
Це було б підтвердженням того, що Medicare може не покривати цю процедуру і що ви погоджуєтесь платити з власної кишені за всі послуги. Перш ніж підписати його, знайте свої права. Поцікавтеся, чи просилося попереднє дозвіл, чи було воно підтверджено, і чи є воно прийнятним для оскарження Medicare.
Прийняття рішення про потенційно дорогу процедуру без повного розкриття очікуваних витрат є не лише несправедливим, але й неетичним.
Слово з дуже добре
Medicare не покриває операції з косметичних міркувань. Однак, якщо процедура має медичні показання, вони можуть заплатити за неї. Якщо ви збираєтеся зробити блефаропластику, ін’єкцію ботулотоксину в обличчя або шию, паннікулектомію, ринопластику або абляцію вен, попросіть свого лікаря, чи вимагається попереднє дозвіл перед процедурою. Це дасть вам знати, чи Medicare покриє це, і скільки можна очікувати від вас із кишені.
.jpg)
