Мандатні пільги (також відомі як “мандатні виплати на медичне страхування” та “мандати”) - це виплати, які необхідні для покриття лікування певних станів здоров’я, певних типів постачальників медичних послуг та деяких категорій утриманців, таких як діти, прийняті на усиновлення. Ряд пільг у галузі охорони здоров’я передбачені законом штату, федеральним законом - або в деяких випадках - обома. Між федеральним урядом та штатами існує тисячі мандатів на медичне страхування.
Getty ImagesХоча мандати продовжують додаватись як вимоги медичного страхування, вони суперечливі. Прихильники пацієнтів стверджують, що мандати допомагають забезпечити належний захист медичного страхування, тоді як інші скаржаться, що мандати збільшують вартість медичного обслуговування та медичного страхування.
Обов’язкові закони про медичне страхування
Закони про медичне страхування, прийняті на федеральному або штатному рівні, зазвичай підпадають під одну з трьох категорій:
- Вимога, згідно з якою медичні плани охоплюють різні медичні послуги або лікування, такі як лікування зловживання наркотичними речовинами, контрацепція, запліднення in vitro, послуги з вагітності та пологів, відпускання ліків за рецептом та відмова від куріння.
- Вимога, згідно з якою медичні плани включають покриття лікування іншими постачальниками, крім лікарів, такими як акупунктури, мануальні терапевти, медсестри-акушерки, ерготерапевти та соціальні працівники.
- Вимога, згідно з якою плани охорони здоров’я охоплюють утриманців та інших пов’язаних осіб, таких як усиновлені діти, утриманці, онуки та внутрішні партнери.
Закони про передбачені пільги найчастіше застосовуються до медичного страхування, що пропонується роботодавцями, та приватного медичного страхування, придбаного приватними особами, або на біржах медичного страхування, або поза біржею. Але існують також повноваження, які застосовуються до Medicare та Medicaid / CHIP.
Мандати штату не застосовуються до планів медичного страхування груп самозастрахованих в цьому штаті, оскільки плани самострахування регулюються федеральним законом (ERISA), а не законодавством штату. Так, наприклад, якщо штат вимагає планів охорони здоров’я для покриття вазектомії (у деяких із них), на додаток до охорони жіночої контрацепції, яка вимагається федеральним законом, цей мандат поширюватиметься на індивідуальні ринкові плани та плани, спонсоровані роботодавцем, в яких роботодавець купує покриття від страхової компанії. Але це не стосується планів, що фінансуються роботодавцями, в яких роботодавець самострахується, що і робить більшість дуже великих роботодавців (зазвичай вони укладають договори зі страховою компанією для управління виплатами, тому працівники матимуть посвідчення особи, що мають назви страхової компанії). Серед працівників, які фінансуються роботодавцями, у 2019 році 61% були охоплені програмами самострахування. Отже, передбачені державою пільги насправді не поширюються на більшість людей, які отримують страхування за програмою, яку фінансує роботодавець.
Обов’язкові страхові виплати та вартість медичного страхування
Більшість людей, незалежно від того, чи є вони за чи проти мандатів, погоджуються з тим, що санкціоновані виплати здоров’ю збільшують страхові внески. Залежно від передбаченої виплати та того, як ця виплата визначена, збільшена вартість щомісячної премії може зрости з менш ніж 1% до більш ніж 5%.
Спроба з’ясувати, як передбачена виплата вплине на страховий внесок, дуже складна. Мандатні закони відрізняються від штату до штату, і навіть для одного і того ж мандату норми та правила можуть відрізнятися.
Наприклад, більшість штатів зобов’язують охоплювати мануальних терапевтів, але кількість дозволених відвідувань може різнитися залежно від штату.Один штат може обмежити кількість відвідувань мануального терапевта до чотирьох щороку, тоді як інший штат може вимагати від страховиків покриття до 12 відвідувань мануального терапевта щороку. Оскільки послуги мануального терапевта можуть бути дорогими, вплив на премії за медичне страхування може бути більшим у штаті з більш щедрою вигодою.
Інший приклад - охоплення безпліддям, яке не вимагається федеральним законом, але вимагається кількома штатами. У цих штатах існують значні розбіжності щодо того, що потрібно охопити з точки зору лікування безпліддя, а це означає, що вплив на премії значно відрізняється від штату до штату.
Крім того, відсутність мандатів також можезбільшитивитрати на медичні послуги та страхові внески. Якщо людина, яка має медичну проблему, проходить без необхідної медичної допомоги, оскільки вона не покривається її страховкою, вона може захворіти і потребуватиме дорожчих послуг у майбутньому. Прикладом цього є той факт, що стоматологічна допомога для дорослих не є однією з основних переваг для здоров'я, передбачених ACA, а також не вимагається охоплення стоматологічної допомоги дорослими в рамках Medicaid (деякі штати включають стоматологічне покриття у свої програми Medicaid, а інші Внаслідок цього відсутність доступу до доступної стоматологічної допомоги може призвести до серйозних довгострокових ускладнень.
Федеральні переваги для здоров’я
Федеральний закон включає ряд повноважень, пов'язаних зі страхуванням:
Основні переваги ACA для здоров'я (EHB)
Закон про доступну медичну допомогу став знаковою зміною з точки зору передбачених переваг для здоров'я, створивши універсальний рівень з точки зору основних переваг для здоров'я, які повинні бути включені в кожен новий індивідуальний план та план охорони здоров'я невеликих груп у кожному штаті. Вимога про включення EHB поширюється на всі індивідуальні та плани малих груп з датою набуття чинності 1 січня 2014 року або пізніше. Список EHB включає:
- Амбулаторні послуги (амбулаторна допомога)
- Екстрені служби
- Госпіталізація (стаціонарна допомога)
- Догляд за вагітними та вагітними
- Послуги з питань психічного здоров'я та вживання наркотиків
- Препарати, що відпускаються за рецептом
- Реабілітаційні та габілітаційні послуги та пристрої
- Лабораторні послуги
- Профілактична допомога та лікування хронічних захворювань (певна спеціальна профілактична допомога безкоштовна для всіх нових планів, незалежно від того, чи виконав учасник плану франшизу).
- Педіатричні послуги, включаючи догляд за порожниною рота та зору (дорослийстоматологічне та зорове покриття не потрібно охоплювати, і є певна гнучкість щодо мандатів для дитячих стоматологів).
В рамках параметрів цих загальних категорій EHB кожна держава визначає свій власний базовий план, після чого страховики моделюють свої індивідуальні та малі групові плани на державному базовому плані EHB. щодо EHB, особливості охоплення будуть різнитися залежно від штату та залежатимуть від різних мандатів охоплення, які встановлює кожна держава.
За винятком служб профілактичного обслуговування та госпіталізації, ЕХБ це роблятьніповинні охоплюватися планами великих груп («велика група», як правило, означає плани, пропоновані роботодавцями, що мають понад 50 працівників, хоча є чотири штати, де до «малої групи» належать роботодавці, що мають до 100 працівників).
Однак плани великих груп, як правило, досить надійні. І деякі інші мандати (наприклад, вимога, описана нижче, - щоб усі плани, запропоновані роботодавцями, які мають 15 і більше працівників, охоплювали материнську допомогу), застосовуються до великого ринкового групи.
Продовження висвітлення COBRA
COBRA - це федеральний закон, який надає певним колишнім працівникам та особам, які їх утримують, право продовжувати охоплювати максимум від 18 до 36 місяців. (COBRA застосовується лише до роботодавців, що мають 20 і більше працівників, але в багатьох штатах існують закони про продовження штату, які дозволяють працівникам продовжувати охоплення після втрати доступу до плану меншого роботодавця).
Висвітлення усиновлених дітей
Деякі медичні плани повинні охоплювати дітей, які перебувають у сім'ях для усиновлення, на тих самих умовах, що й для природних дітей, незалежно від того, чи усиновлення стало остаточним чи ні.
Переваги психічного здоров’я
Якщо план охорони здоров’я охоплює послуги з охорони психічного здоров’я, річний або довічний ліміт у доларах повинен бути однаковим або вищим, ніж ліміти на регулярні медичні виплати. Це відоме як паритет психічного здоров'я, і це випливає з федерального закону, прийнятого в 1996 році.
Мінімальне перебування в лікарні для новонароджених та матерів
Відповідно до Закону про охорону здоров’я новонароджених та матерів 1996 року плани охорони здоров’я не можуть обмежувати пільги щодо будь-якої тривалості перебування в лікарні, пов’язаної з пологами, для матері або новонародженої дитини.
Реконструктивна хірургія після мастектомії
План охорони здоров’я повинен надавати особі, яка отримує допомогу, пов’язану з мастектомією, покриття для реконструкції молочної залози, на якій проведена мастектомія.
Закон про американців з інвалідністю (ADA)
Особам з обмеженими можливостями та особами з обмеженими можливостями повинні бути надані однакові виплати щодо премій, франшизи, обмежень на покриття та періодів очікування, що існували раніше.
Закон про сімейні та медичні відпустки (FMLA)
Потрібно, щоб роботодавець підтримував охорону здоров’я на час відпустки FMLA.
Закон про права на працевлаштування та працевлаштування в уніформі (USERRA)
Надає працівникові право на продовження охорони здоров’я відповідно до планів здоров’я роботодавця під час відсутності на роботі через службу у службі у формі.
Закон про дискримінацію вагітних
Плани охорони здоров’я, що підтримуються роботодавцями з 15 і більше працівниками, повинні забезпечувати такий самий рівень охоплення вагітністю, як і інші умови. Це було федеральним законом з кінця 1970-х років. Але для людей, які купують медичне страхування на індивідуальному ринку, більшість планів, які можна придбати, взагалі не передбачали допомоги по вагітності та пологах до 2014 року. до 2014 року, але жодної федеральної вимоги не було, доки ACA не включала охоплення материнством як важливу користь для здоров’я.
Державні переваги для здоров'я
Штати значно різняться між собою за кількістю та типом передбачених пільг, але в усіх 50 штатах існує близько 2000 мандатів на виплати, які були введені за останні 30 років.
Інформацію про окремі державні мандати можна знайти з кількох джерел:
- Управління страхування вашого штату, до якого ви можете отримати доступ з веб-сайту Національної асоціації страхових уповноважених
- Національна конференція державних законодавчих органів (NCSL)
- Збірник державних фактів здоров’я Фонду сім’ї Кайзер
Відповідно до ACA, усі нові (діючі з 2014 року) індивідуальні та плани малих груп у всіх штатах повинні включати охоплення EHB, повинні мати адекватні мережі постачальників, повинні охоплювати вже існуючі умови та видаватися без урахування історії хвороби.
Це мінімальний стандарт, якого повинні дотримуватися плани, але держави можуть виходити за межі вимог ACA. Деякі приклади додаткових мандатів, що стосуються держав, - це покриття безпліддя, охоплення аутизмом та обмеження власних витрат на рецепти.
Але існують правила, які вимагають від держав, а не від страховиків, покривати вартість нових мандатів на виплати, які виходять за рамки вимог ACA. Через це деякі штати вирішили застосовувати нові мандати лише до планів великих груп, на які не поширюються основні вимоги ACA щодо користі для здоров’я. Але, як описано вище, плани самострахування регулюються федеральними правилами, а не штатом нагляду, тому на них не поширюються нові вимоги, які встановлюють держави; більшість дуже великих групових планів самострахуються.
.jpg)
