Лікування множинної мієломи залежить не тільки від особливостей захворювання, але і від того, ким ви є як людина і де ви знаходитесь у своєму житті. Лікарі, які лікують множинні мієломи, ще не використовують слово «лікування», і навіть коли множинна мієлома добре контролюється, вона майже завжди повертається в певний момент. Однак сьогодні існує більше, ніж будь-коли, варіантів утримати хворобу, і люди живуть все довше і довше з розсіяною мієломою.
Дуже добре / Нуша Ашджаї
Лікування множинної мієломи першої лінії
Зараз при множинній мієломі доступно багато різних варіантів лікування. Якщо ви відносно молоді і в іншому випадку здорові, ви можете вибрати більш агресивний режим лікування. Якщо ви старші або маєте кілька захворювань, ви можете спробувати якомога краще контролювати хворобу за допомогою трохи менш агресивного підходу, приділяючи пріоритет якості життя.
Хоча статистика може допомогти людині впоратися з хворобою та своїм майбутнім, жодна людина не є статистикою. Крім того, опублікована в даний час статистика може не відображати досягнення, оскільки, як очікується, вона значно покращиться у 2021 році - п’ять років з моменту введення в дію кількох нових нових ефективних препаратів.
Трансплантація стовбурових клітин Chemo Plus
Для молодих або здорових людей з множинною мієломою стандартним лікуванням до цього моменту була висока доза хіміотерапії плюс аутологічна трансплантація стовбурових клітин (ASCT). Однак сьогодні деякі ставлять під сумнів оптимальні терміни АСКТ, тепер доступні нові, менш токсичні варіанти.
При аутологічній трансплантації або ASCT ваші власні стовбурові клітини видаляються з кісткового мозку або периферичної крові перед трансплантацією і зберігаються до тих пір, поки вони не знадобляться для трансплантації. Потім ви отримуєте високі дози хіміотерапії для знищення множинних клітин мієломи. Після цього збережені стовбурові клітини повертаються вам через вену.
ASCT все ще є потенційним інструментом у наборі інструментів і може бути важливим варіантом для деяких осіб з множинною мієломою. Але це також правда, що комбінована лікарська терапія (наприклад, з леналідомідом-бортезомібом-дексаметазоном) може бути першочерговим лікуванням, незалежно від того, чи плануєте ви в майбутньому пересадити стовбурові клітини.
Для тих, хто планує перейти до АСКТ, існує низка схем із трьох препаратів, які в даний час рекомендуються заздалегідь до трансплантації, включаючи:
- Бортезоміб-леналідомід-дексаметазон
- Бортезоміб-доксорубіцин-дексаметазон
- Бортезоміб-циклофосфамід-дексаметазон
Комбінована медикаментозна терапія
Незалежно від того, чи можете ви в якийсь момент отримати трансплантацію, коли ваша множинна мієлома потребує лікування, ця перша лінія лікування називається «індукційною терапією». Це стосується індукції ремісії. Існує багато різних схем прийому препаратів, які можна використовувати для лікування першої лінії або індукційної терапії.
Вважається, що комбінована медикаментозна терапія має принаймні дві основні переваги: вона може впливати на більшу кількість ракових клітин мієломи, а також може знизити ймовірність того, що клітини мієломи стануть стійкими до лікарських засобів.
Тобто, якщо рак стає стійким до одного із збудників, два інших агенти можуть допомогти тримати його під контролем.
Загальні форми триплетної терапії
Здебільшого для індукції рекомендується комбінована схема з трьома препаратами, яку називають «триплетною терапією». Цей підхід є кращим, оскільки окремі препарати в режимі діють по-різному, і їх поєднання допомагає націлити на захворювання різними способами.
В даний час найбільш широко застосовуваною попередньою схемою первинного лікування множинної мієломи в Сполучених Штатах є леналідомід-бортезоміб-дексаметазон, комбінація препаратів, також відома як “RVD”.
Це прототип комбінованого препарату або триплетна схема “хребта”, що складається з трьох препаратів, які представляють три різні класи медицини, кожен з яких робить різні речі разом. Ці класи - це імуномодулятори, інгібітори протеасом та стероїди. Леналідомід є імуномодулятором, бортезоміб - інгібітором протеасоми, а дексаметазон - стероїдом:
- Бортезоміб-леналідомід-дексаметазон (РВД)
Іноді замість леналідоміду використовують циклофосфамід, хіміотерапевтичний засіб, особливо спочатку у людини, нирки якої погано функціонують:
- Бортезоміб-циклофосфамід-дексаметазон (VCD)
Множинна мієлома може вплинути на ефективність роботи нирок, тому початкове лікування може насправді допомогти і ниркам. У таких випадках людина може почати з VCD і перейти на RVD.
Триплетна терапія з трансплантацією або без неї
В недавньому дослідженні серед дорослих з множинною мієломою лікування РВД (самостійно) порівнювали з лікуванням РВД з подальшою аутологічною трансплантацією або АСКТ. Ті, хто отримував RVD, а потім ASCT, не жили довше, ніж ті, хто отримував RVD поодинці. Однак довше прогресувало захворювання у тих, хто отримував трансплантацію. Невідомо, чому люди, які отримують АСКТ, мають переваги від затримки захворювання (довше виживання без прогресування захворювання) без вигоди жити довше (загальне виживання) порівняно з тими, хто отримує РВД самостійно.
Нижні дози триплетів і дублетів
Інший аспект лікування першої лінії розсіяної мієломи полягає в тому, що не кожен, хто потребує лікування, може або повинен мати повну триплетну терапію. Іноді у людини виникають проблеми з переносом комбінації, і йому слід застосовувати інші варіанти, включаючи триплети зі зниженою дозою або схеми дублету. Леналідомід та дексаметазон є прикладами дублету. Леналідомід-бортезоміб-дексаметазон "Lite" або "RVD Lite" є прикладом режиму знижених доз.
Підтримуюче лікування
Коли вам та вашим лікарям вдалося знищити хворобу вперше, це привід для святкування, але ви не зможете закінчити лікування.
Клінічні випробування свідчать про те, що люди, які продовжують приймати підтримуючий препарат, щоб утримати розсіяну мієлому, в кінцевому підсумку мають довший проміжок часу без прогресування захворювання.
Хоча це не впевнено, підтримуюче лікування може також збільшити тривалість життя.
В даний час найбільш широко застосовуваним та рекомендованим лікувальним засобом є леналідомід. Іноді замість леналідоміду застосовуватимуть інший засіб, наприклад бортезоміб.
Як і будь-яке лікування, підтримуюча терапія не позбавлена ризиків та побічних ефектів, тому вам слід обговорити свої варіанти цієї частини лікування зі своїм лікарем.
Моніторинг вашої реакції на лікування
Коли у вас є симптоми множинної мієломи і ви отримуєте ефективне лікування, як правило, ви починаєте відчувати себе краще протягом приблизно чотирьох-шести тижнів.
До і після кожного циклу лікування вас обстежуватимуть, щоб побачити, як ваша хвороба реагує на терапію, як ви ведете лікування, а також шукати будь-які нові ускладнення, пов’язані із захворюваннями.
Як правило, маркери, на які звертають увагу лікарі, є тими самими, що використовувались, коли вам ставили діагноз для оцінки вашої хвороби. Сюди входять вимірювання білка мієломи у крові та сечі, вимірювання різних типів антитіл у крові, вимірювання, що допомагають показати, наскільки добре працюють ваш кістковий мозок та нирки, та вимірювання, які дозволяють лікарю знати про ваш кістковий метаболізм (сироватка крові) кальцій). Крім того, можуть знадобитися візуалізаційні дослідження, такі як ПЕТ / КТ, МРТ або КТ у цілому з низькими дозами. Може проводитися аспірація кісткового мозку та біопсія, особливо у випадках, коли ваш лікар вважає, що у вашому захворюванні може бути переломний момент, або захворювання може прорватися через лікування, але це не завжди необхідно.
Прогресування хвороби
Досі не існує ліків від множинної мієломи, і вона майже завжди повертається, і тоді кажуть, що у вас «рецидив або рефрактерна хвороба». На щастя, існує кілька напрямків терапії, які можна використовувати, коли перша лінія лікування не вдається.
Ваша команда охорони здоров’я буде контролювати маркери та сканування, щоб перевірити, чи ваша множинна мієлома реагує на лікування, стабільна чи прогресує.
Різні лікарі можуть використовувати різні обмеження для вирішення, коли ваша хвороба перехворіла і потребує додаткової терапії. У клінічних випробуваннях існує більш офіційна система класифікації, яка базується на зростанні цих маркерів, сканувань та тестів (Міжнародна робоча група з мієломи або критерії IMWG). Як правило, 25-відсоткове збільшення білкових маркерів з найнижчої точки вважається прогресуванням, використовуючи ці критерії IMWG. Якщо ваша мієлома не дає хороших білкових маркерів для спостереження лікарями, покладаються на інші вимірювання, такі як відсоток плазматичних клітин у вашому кістковому мозку, що збільшується понад 10 відсотків від загальної кількості клітин мозку.
Ваша мієлома може прогресувати іншими шляхами, наприклад, істотним збільшенням розміру або розвитком нових плям у кістці. Підвищення рівня кальцію, падіння гемоглобіну або підвищення рівня креатиніну за межі, спричинені мієломою, також кваліфікується як прогресування. Нарешті, розвиток липкості у крові через надлишок білка мієломи (гіпервязкість) також вважається рецидивом захворювання.
Друга та наступна лінії лікування
Здебільшого ви продовжуватимете підтримуюче лікування, таке як леналідомід, поки вам не знадобиться зміна терапії або додаткова терапія. Якщо хвороба не реагує на певний засіб чи режим, тоді мета полягає у використанні двох нових препаратів у триплеті. Тобто переважно використовувати комбінацію препаратів, що містить принаймні два нових препарати, до яких клітини мієломи вже не будуть стійкими.
Люди, які рецидивують після схем, що містять бортезоміб, можуть реагувати на новіші інгібітори протеасом, такі як карфілзоміб або іксазоміб. Аналогічним чином, люди, які рецидивують на схемах, що містять леналідомід, можуть реагувати на схему, що містить новий засіб у тій самій групі препаратів, помалідомід.
Різноманітні схеми триплетів схвалені для рецидиву / рефрактерної множинної мієломи. Наприклад, є три триплети, що використовують антитіло даратумумаб, і всі вони називаються триплетною терапією на основі даратумумабу:
- Даратумумаб-леналідомід-дексаметазон
- Даратумумаб-помалідомід-дексаметазон
- Даратумумаб-бортезоміб-дексаметазон
Даратумумаб - це антитіло, яке націлене на CD38 (маркер на зовнішній стороні клітин мієломи та інших імунних клітин) і може бути дуже ефективним. Помалідомід - це версія наступного покоління леналідоміду, і це може бути хорошим варіантом, якщо ваш лікар підозрює, що ви не стійкі до леналідоміду.
Дослідження показують, що триплетна терапія є найбільш ефективною при рецидивах множинної мієломи. Деякі з них схвалені лише за певних обставин, наприклад, коли ви вже пройшли дві лінії терапії, що містять певні засоби. Тим не менш, іноді ліки, які вже використовувались у минулому, можна використовувати знову, оскільки рак розвивається і, можливо, втратив стійкість до раніше використовуваного агента.
Крім того, постійно впроваджуються інші нові агенти. Деякі порівняно недавні доповнення, які можуть бути використані при лікуванні множинної мієломи, включають:
- Карфілзоміб, іксазоміб (той же клас, що і бортезоміб)
- Елотузумаб (антитіло, яке безпосередньо активує природні клітини-кілери, націлюючись на білок, відомий як SLAMF7)
- Панобіностат (вибірково пригнічує фермент гістондеацетилази)
Існує також безліч постійних клінічних випробувань щодо рецидивів та рефрактерної множинної мієломи, в яких досліджуються нові комбінації, так що це може бути варіантом для обговорення зі своїм лікарем.
По мірі подальшого розвитку хвороби, можливо, не буде абсолютно нових засобів, які можна використовувати в триплеті, або ви не зможете фізично переносити стільки засобів у поєднанні. Це нормально, і ви та ваш лікар повинні поговорити про те, що ви можете терпіти, а що ні. Іноді дози можна регулювати без шкоди для ефективності. Це баланс між тим, щоб не давати хвороби і до кінця життя, і ви, очевидно, є ключовою частиною цього рівняння.
Використання генетичних маркерів для націлювання на ваші ракові клітини прогресує в різних видах раку, і множинна мієлома не є винятком. Зараз для множинної мієломи існує генетичний маркер, відомий як транслокація, який, здається, передбачає, чи можете ви реагувати на засіб під назвою Венетоклакс. Проводяться дослідження, в яких беруть участь люди з рецидивом / рефрактерною множинною мієломою, що переносять при (11; 14) транслокації - по суті, перемикання генетичної інформації між хромосомами 11 і 14. Це дослідження розпочато на основі деяких висновків in vitro, які показують, що Венетоклакс може вбивати клітини мієломи , тому це все ще проводиться розслідування.
Інші методи лікування
Поряд із процедурами, що утримують вашу множинну мієлому, дуже важливими є інші допоміжні методи лікування. Це ліки для лікування симптомів мієломи або побічних ефектів від лікування мієломи. Вони можуть включати:
- Бісфосфонати або деносумаб для здоров'я кісток
- Лікування болю в кістках (наркотики, опромінення або хірургічне втручання)
- Лікування кальцію в крові, який стає занадто високим
- Еритропоетин для підвищення рівня еритроцитів
- Особливий догляд та зволоження, щоб забезпечити нормальну роботу нирок
- Вакцини та ретельний моніторинг та лікування інфекцій
- Розріджувачі крові для запобігання утворенню тромбів
Поширені побічні ефекти лікування
Кожен препарат має свій профіль побічних ефектів, і ваш лікар враховуватиме їх, рекомендуючи певний режим. Також важливо, щоб вас попередили про ці можливості, щоб ви могли швидко їх розпізнати та повідомити про це свого лікаря. Перелік усіх потенційних побічних ефектів тут виходить за рамки, але нижче наводиться спрощений огляд деяких загальноописаних проблем.
Майже всі препарати проти множинної мієломи є «мієлосупресивними», що означає, що вони можуть призвести до низького рівня клітин крові. Це добре в тому сенсі, що ваші ракові клітини входять до сімейства клітин крові, і добре вбивати ракові клітини, але ви хочете, щоб ваші здорові клітини крові (червоні, білі та клітини, що генерують тромбоцити) у великій кількості несли кисень і боротися з інфекцією та дотримуватися балансу між кровотечами / легкими синцями та тромбами. Більшість схем лікування також пов'язані з певним ступенем розладу шлунково-кишкового тракту (нудота / блювота) та втомою, можливо, хоча кожна людина відрізняється за ступенем, в якому вона зазнає цих речей.
Серцево-судинні ускладнення від лікування множинної мієломи, яке може включати такі речі, як погіршення серцевих захворювань та утворення тромбів, також відносно поширені. Вашому лікарю важливо підібрати лікування до вашого профілю ризику, наприклад, якщо у вас вже є захворювання серця.
Бортезоміб, інгібітор протеасом у багатьох триплетах, здається, є надзвичайно корисним для нирок. І навпаки, побічний ефект включає периферичну нейропатію (зниження відчуття та оніміння та поколювання рук та ніг).
Леналідомид є тератогенним (він може порушити розвиток ненароджених дітей), а також містить попередження про чорну скриньку щодо гематологічної токсичності (низький рівень крові), венозних / артеріальних тромбоемболій (серйозні потенційні побічні ефекти, включаючи тромби в організмі, та шкоду для печінки).
Даратумумаб, антитіло, спрямоване на CD38 (маркер на зовнішній стороні клітин мієломи та інших імунних клітин), може призвести до серйозних інфузійних реакцій. Ці реакції частіше спостерігаються при першому введенні та рідше після цього, але можуть бути важкими. Для мінімізації цих ризиків існують протоколи з попереднім лікуванням.
