Попереднє затвердження відбувається, коли ваша медична страхова компанія погоджується з тим, що медична послуга, яку ви збираєтесь мати, є медично необхідною та охоплюється умовами вашого полісу.
Адам Беррі / Стрингер / Getty ImagesАле попереднє затвердження, яке також можна назвати попереднім авторизацією, попередньою авторизацією або попередньою сертифікацією, не означає, що ваш страховик гарантує, що вони заплатять за послугу - претензія все одно повинна бути подана після надання послуги та претензій не гарантовано виплачуються.
Якщо ваш страховик вимагає попереднього схвалення певних послуг, і у вас є одна з цих послуг, не отримавши попереднього затвердження, ваш страховик може відмовити у задоволенні претензії через відсутність попереднього схвалення, навіть якщо вони в іншому випадку покрили б витрати.
Це означає, що ви або ваш лікар повинні зв’язатися зі страховиком, щоб отримати його схваленняпріор до отримання допомоги. Правила попереднього затвердження різняться від одного страховика до іншого, але загалом, чим дорожче послуга, тим більша ймовірність того, що страховик потребуватиме попереднього затвердження. Отже, такі речі, як хірургічне втручання чи відвідування лікарні, швидше за все потребують попереднього затвердження, ніж просте відвідування офісу. Але якщо у вас є сумніви, найкраще зв’язатися зі страховою компанією заздалегідь, щоб отримати будь-який вид медичної допомоги.
Якщо ви отримуєте допомогу від мережевого лікаря або закладу, вони, як правило, зможуть завершити процес попереднього затвердження від вашого імені. Але якщо ви виходите за межі мережі вашого плану (і припускаючи, що ваш план покриває частину витрат на обслуговування поза мережею), можливо, вам доведеться організувати процес попереднього затвердження самостійно. У будь-якій ситуації найкраще ще раз проконсультуватися зі своїм страховим планом, перш ніж отримувати допомогу, щоб переконатися, що все, що стосується вашого попереднього затвердження, було виконано відповідно до вимог, оскільки ви в кінцевому підсумку застрягли в рахунку якщо претензія відхилена на підставі попереднього затвердження, яке не було отримано.
Також відомий як: попереднє підтвердження або попереднє дозвіл.
Є кілька причин, за якими постачальник медичного страхування потребує попереднього затвердження. Вони хочуть забезпечити, щоб:
1. Послуга або лікарський засіб, який ви вимагаєте, справді медично необхідний (наприклад, ліки, які зазвичай використовуються для лікування косметичних захворювань, можуть мати тенденцію до вищих ставок вимог попереднього дозволу, при цьому страховик повинен переконатися, що препарат призначається для лікування медичного, а не косметичного стану).
2. Послуга або препарат відповідає сучасним рекомендаціям щодо медичної проблеми, з якою ви стикаєтесь, і не впливатиме негативно на інше лікування або ліки, які ви отримуєте.
3. Процедура або препарат є найбільш економічним варіантом лікування, доступним для вашого стану. Наприклад, препарат С (дешевий) та препарат Е (дорогий) лікують ваш стан. Якщо ваш лікар призначить препарат E, ваш план охорони здоров’я може знати, чому препарат C не буде працювати так само добре. Якщо ви та ваш лікар можете показати, що препарат Е - кращий варіант, як загалом, так і для ваших конкретних обставин, він може бути попередньо дозволений. Якщо немає медичних причин, чому препарат Е було обрано замість дешевшого препарату С, ваш план охорони здоров’я може відмовити в санкціонуванні препарату Е або, можливо, спочатку спробувати препарат С і перевірити, чи він діє. Якщо цього не сталося, тоді вони розглянуть можливість схвалення препарату Е. Цей підхід, який спробує здешевити препарат, відомий як поетапна терапія.
4. Послуга не дублюється. Це викликає занепокоєння, коли до вашої допомоги залучено кілька спеціалістів. Наприклад, ваш легеневий лікар може призначити КТ грудної клітки, не розуміючи, що буквально два тижні тому у вас був проведений КТ грудної клітки вашим лікарем-онкологом. У цьому випадку ваш страховик не буде попередньо санкціонувати друге сканування, доки він не переконається, що ваш легеневий лікар побачив сканування, яке ви зробили два тижні тому, і вважає необхідним додаткове сканування.
5. Постійна або періодична послуга насправді допомагає вам. Наприклад, якщо ви займаєтесь фізичною терапією протягом трьох місяців, і ви просите авторизацію ще протягом трьох місяців, чи дійсно фізична терапія допомагає? Якщо ви робите повільний, вимірюваний прогрес, ці три місяці цілком можуть бути попередньо авторизовані. Якщо ви взагалі не просуваєтесь або якщо ПТ насправді погіршує вас, ваш план охорони здоров’я може не дозволити проведення подальших сеансів ПТ, доки він не поговорить з вашим лікарем, щоб краще зрозуміти, чому він чи вона думають ще три місяці PT допоможе вам.
Попереднє схвалення та захист прав споживачів
Попереднє затвердження є важливою частиною контролю витрат і використовується більшістю страховиків, включаючи державні програми, такі як Medicaid та Medicare. Але існують нормативні акти, які забезпечують своєчасне звернення планів охорони здоров’я до запитів на затвердження. Згідно з федеральними правилами (які застосовуються до всіх планів, що не застосовуються), плани охорони здоров’я повинні приймати рішення про попереднє затвердження протягом 15 днів щодо невідкладної допомоги та протягом 72 годин щодо процедур або послуг, які вважаються невідкладними.
І багато штатів мають ще сильніший захист споживачів щодо правил попереднього затвердження планів охорони здоров’я. Як приклад, Кентуккі прийняв законодавство в 2019 році, яке вимагає, щоб страховики відповідали на запити попереднього затвердження протягом 24 годин для невідкладних медичних потреб та протягом п'яти днів для нетермінових ситуацій.
Але Американська медична асоціація давно зазначає, що вимоги до попереднього затвердження є "обтяжливими та перешкодами для надання необхідної допомоги пацієнтам". У 2018 році АМА спільно з кількома іншими організаціями, включаючи американські плани медичного страхування (AHIP), опублікували консенсусну заяву щодо реформ системи попереднього дозволу. Але опитування лікарів, проведене наприкінці 2018 року, показало, що більшість положень консенсусної заяви на той момент ще не застосовувались широко.
І згідно з іншою недавньою заявою АМА, така ситуація продовжувала існувати станом на середину 2020 року. У заяві АМА просять Конгрес вжити заходів для поліпшення прозорості та стандартизації попередніх дозволів, але законодавство, про яке згадано АМА, H.R.3107, не вийшло з комітету на законодавчій сесії 2020 року.
Поліпшення процесу попереднього дозволу продовжує залишатися проблемою, над якою працюють АМА та члени її лікарів. Існує побоювання, що вимоги до попереднього схвалення є обтяжливими для пацієнтів та лікарів, спричиняють зрив у догляді за пацієнтами і не завжди є чіткими (більшість лікарів повідомили, що було "важко визначити", чи потрібне дане лікування попереднього дозволу. ).
Але з іншого боку, медичні страховики повинні мати механізми, щоб контролювати витрати, і взагалі усунення вимог до попереднього затвердження може потенційно призвести до втрати витрат, особливо на послуги, такі як візуалізація та спеціальні ліки. Зацікавлені сторони працюють над тим, щоб знайти надійну середню позицію, яка б на перше місце поставила допомогу пацієнтам, але наразі попереднє затвердження є дуже складовою частиною американської системи медичного страхування.