Том Вернер / Getty Images
Покриття лікарських засобів, що відпускаються за рецептом, є значною частиною комплексного плану медичного страхування. Але в міру зростання цін на ліки багато страхових компаній вводять більше обмежень щодо того, що вони будуть і чого не покриватимуть. Це означає, що навіть американці, які беруть участь у програмі, що охоплює ліки, що відпускаються за рецептом, можуть зазнати значних власних витрат.
За даними CDC, 48,4% дорослих вживали принаймні один лікарський засіб за останні 30 днів, 24% - три і більше, а 12,6% - п’ять і більше.
Виходячи з розрахунку на душу населення, роздрібні витрати на лікарські засоби, що відпускаються за рецептом, в США за останні шість десятиліть зросли, збільшившись із 90 доларів у 1960 році до 1025 доларів у 2017 році.
Реформа охорони здоров’я
До прийняття Закону про доступну медичну допомогу (ACA), близько 20% індивідуальних / сімейних планів медичного страхування не охоплювали ліки, що відпускаються за рецептом, згідно з аналізом HealthPocket. за всіма новими індивідуальними планами та програмами охорони здоров’я малих груп з 2014 року - року, коли закон набрав чинності.
Плани великих груп - ті, що включають принаймні 51 (у більшості штатів) або 101 співробітник (у кількох штатах) - не зобов’язані охоплювати суттєві переваги ACA для здоров’я, крім профілактичної допомоги. Однак переважна більшість цих планів передбачає надання лікарських засобів, що відпускаються за рецептом.
Як страхування охоплює рецепти
Існує велика різниця в тому, як охорона здоров’я охоплює ліки, що відпускаються за рецептом, і правила можуть варіюватися залежно від штату. Існують різні схеми виплат, які медичні плани можуть використовувати для покриття ліків, що відпускаються за рецептом:
- Доплата: Доплата за рецепти - це встановлена сума, яку ви сплачуєте за рецепти з самого початку. Доплати, як правило, встановлюються по рівнях відповідно до формуляру плану. Наприклад, план може стягувати 10 доларів США / 25 доларів США / 50 доларів США відповідно за препарати першого рівня / рівня 2 / рівня 3, без оподаткування чи іншого розподілу витрат.
- Співстрахування. За співстрахуванням ви сплачуєте відсоток від вартості рецепта, а решта покриває страховку. Зазвичай це спліт 80/20 або 70/30, тобто ви платите 20% або 30%, а решта покриває ваша страховка. Багато планів із співстрахуванням вимагають сплатити повну ціну, поки не виконаєте свою франшизу, а потім сплачуйте лише відсоток від повної вартості. Однак деякі плани співстрахування вимагають лише відсотка, доки франшиза не буде виконана, а потім покривати рецепти на 100%.
- Франшиза за рецептом: франшиза, що відпускається за рецептом, є окремою від медичної франшизи, і її потрібно виконати до початку покриття. Як тільки франшиза виконується, застосовується доплата, яка зазвичай встановлюється відповідно до рівня наркотиків. Наприклад, у плані може бути франшиза, що відпускається за рецептом, на суму 500 доларів США, на додаток до франшизи у розмірі 3500 доларів США.
- Інтегрована франшиза: Інтегрована франшиза включає як медичні витрати, так і витрати за рецептом. Як тільки повна франшиза виконується, застосовуються рецепти доплат або співстрахування.
- Максимум із кишені включає рецепти: Поки план не передбачений для бабусі та дідуся, йому доведеться обмежувати загальні внутрішні витрати з кишені не більше ніж на рівень, що визначається щороку федеральним урядом ( на 2021 рік - 8 550 доларів для самотньої людини та 17 100 доларів для сім’ї); як ліки, так і витрати на лікування повинні враховуватися до цієї межі. Однак для планів Medicare Advantage правила відрізняються, оскільки інтегрований охоплення наркотиками цих планів не враховується до обмежень, що виходять із плану.
Формули
Формуляр - це список ліків, які охоплюватиме ваш медичний план. Страхувальникам медицини дозволяється розробляти власні формуляри та коригувати їх за необхідності, хоча вони повинні дотримуватися різних штатних та федеральних правил.
У складі рецептури ліки поділяються на рівні, причому найдешевші препарати, як правило, знаходяться на рівні 1, а найдорожчі препарати - на вищому рівні.
Препарати вищого рівня, як правило, є спеціальними препаратами, включаючи ін’єкції та біопрепарати. За ці ліки споживач, як правило, повинен платити за співстрахуванням. Деякі штати мають обмеження щодо того, наскільки план охорони здоров’я може вимагати від членів платити за спеціальні ліки, намагаючись забезпечити доступність ліків.
Вимоги
Відповідно до ACA, формуляр плану повинен охоплювати:
- Принаймні по одному лікарському засобу в кожній категорії та класі фармакопеї США
- Стільки ж препаратів у кожній категорії та класі, що і базовий план, обраний державою
Аптечний та терапевтичний комітет (P&T) також повинен нести відповідальність за забезпечення повного та відповідного формуляру.
Хоча кожна загальна категорія ліків повинна охоплюватися, конкретні ліки не повинні охоплюватися кожним планом.
Одним з прикладів є інсулін. Кожен план повинен охоплювати інсулін швидкої дії. Однак план може охоплювати бажаний бренд, такий як NovoLog Novo Nordisk (інсулін аспарт), але не Humalog Lilly (інсулін ліспро).
Те саме поняття стосується контрацепції. Незважаючи на те, що ACA вимагає, щоб медичні плани повністю охоплювали (тобто, без доплат, сострахування чи франшизи) всі типи контрацепції, схваленої FDA для жінок, кожен план охорони здоров'я може вирішити, яку саме контрацепцію вони охоплюватимуть для кожного типу, і може вимагати витрат -обмін для інших (або взагалі не охоплювати їх).
Якщо ваші ліки не покриваються, і ви та ваш лікар вважаєте, що це важливий препарат для вашого здоров'я, ви можете подати апеляцію.
Обмеження
Більшість рецептур мають процедури обмеження або обмеження певних ліків. Загальні обмеження включають:
- Попередня авторизація: Перед заповненням певних рецептів вам може знадобитися попередня авторизація, а це означає, що ваш лікар повинен подати рецепт у вашу страховку до затвердження покриття.
- Якісне дозування медичного обслуговування: Ваш план охорони здоров’я може перевірити ваші рецепти, щоб переконатися, що кількість та дозування відповідають рекомендаціям FDA перед затвердженням покриття.
- Покрокова терапія: Деякі плани можуть вимагати, щоб ви спробували спочатку менш дорогі ліки, перш ніж затверджувати покриття більш дорогого препарату.
Medicare
На відміну від приватних планів медичного страхування, Original Medicare (частини A та B Medicare) не охоплює ліки, що відпускаються за рецептом. Medicare Part D була створена в 2003 році для забезпечення покриття рецептів для осіб, які вступили до програми Medicare, і вимагає придбання приватного плану рецепта.
Існує декілька шляхів отримання покриття за рецептом, як тільки ви маєте право на отримання Medicare, який зазвичай становить 65 років (або молодший, якщо ви відповідаєте кваліфікації щодо інвалідності). Варіанти:
- Самостійний план лікарських засобів за рецептом Medicare Part D, який можна використовувати в тандемі з Original Medicare
- План Medicare Advantage, що включає охоплення лікарськими препаратами за частиною D (ці плани Medicare Advantage відомі як MAPD)
- Додаткове покриття від Medicaid (покриття буде здійснюватися через Частину D) або Вашого роботодавця або роботодавця подружжя (включаючи покриття пенсіонерів, яке вважається порівнянним із покриттям Частини D).
Medicaid
Medicaid - це спільна програма федеральних штатів, яка оплачує медичну допомогу особам та сім'ям з низькими доходами та відносно невеликим майном. Ліки, що відпускаються за рецептом, покриваються Medicaid у кожному штаті, одержувачі платять або невелику доплату, або нічого.
Однак люди, які мають подвійне право на отримання Medicaid та Medicare, отримують лікарські засоби, що відпускаються за рецептом, через Medicare Part D. Medicare пропонує програму додаткової довідки, яка сплачує премію та більшу частину витрат за план рецептів для учасників Medicaid.
Інші варіанти
Якщо у вас є план для догляду за дітьми чи дідуся, який не охоплює ліки, що відпускаються за рецептом, або якщо ви не застраховані, доступні окремі плани страхування ліків за рецептом та програми знижок.
Ці плани можуть запропонувати страхові компанії, аптеки, виробники ліків або адвокаційні організації / організації, такі як AARP.
Самостійне охоплення наркотиками
Страхування ліків за рецептом доступне як окремий план. Це працює подібно до медичного страхування: ви сплачуєте щорічну премію, а потім в аптеці виплачуєте доплату чи страховку.
Ці плани часто пропонуються великими роботодавцями, або ви можете придбати поліс самостійно. Найвідомішим типом окремого плану є Medicare Part D, хоча приватні плани існують. Якщо ви розглядаєте такий план, прочитайте дрібний шрифт дуже уважно, щоб знати, на що це стосується.
План знижки на наркотики
Хоча вони не є страховими, про програми знижок на ліки варто знати в цьому контексті, оскільки вони можуть допомогти вам подолати розрив, коли мова йде про власні витрати.
Плани часто пропонують мережеві аптеки та виробники ліків. За тарифом зі знижкою ви отримуєте відсоток від загальної вартості, подібно до використання купона. Зазвичай ви платите щомісячну або річну плату та отримуєте картку, яку потрібно пред’явити своєму фармацевту. Деякі плани, такі як Refill Wise, безкоштовні, але корисні лише в певних аптеках.
Якщо вам потрібен дорогий рецепт, перейдіть на веб-сайт виробника щодо знижки на ліки. Деякі купони доступні лише для використаннябезстрахування, тоді як інші можуть покрити витрати на доплату або співстрахування.
Навіть маючи план знижок, ви все одно можете заплатити значну суму за дорогі ліки.
Слово з дуже добре
Рецепти коштують дорого, і наявність належного покриття може зробити різницю між можливістю дозволити собі ліки та необхідністю обійтися без них. Якщо ви намагаєтесь оплатити свої рецепти, вам допоможуть програми допомоги за рецептом.
Завжди переконайтеся, що ви чітко усвідомлюєте, навіщо потрібен певний рецепт, і чи може бути більш доступним варіантом підходяща заміна. Поговоріть зі своїм лікарем про ваші варіанти.