Як лікується емболія легенів

Коли виявляється, що у людини гостра легенева емболія, відповідне лікування залежить від того, стабільний чи нестабільний її серцево-судинний статус.

Для відносно стабільних людей

Незважаючи на те, що емболія легеневої артерії звучить досить страшно, багато людей, яким діагностовано цей стан, здатні ефективно керувати своїм серцево-судинним здоров’ям - особливо, якщо стан виявляється рано. Стабільні люди з легеневою емболією свідомі та насторожені, а кров’яний тиск у них не небезпечно низький.

Для цих людей лікування антикоагулянтами (розріджувачами крові) зазвичай починають негайно.

Рекомендації щодо лікування, опубліковані Американським товариством гематологів (ASH) у 2020 році, умовно рекомендують, щоб люди у відносно стабільному стані з неускладненою емболією легенів могли ефективно лікуватися вдома, а не в лікарні.

Перші 10 днів

Протягом перших 10 днів після виникнення легеневої емболії лікування складається з одного з наступних антикоагулянтів:

• Гепарин з низькою молекулярною масою (LMW), такий як Lovenox або Fragmin, які є очищеними похідними гепарину, які можна вводити шляхом ін'єкції шкіри замість внутрішньовенного введення
• Arixtra (фондапарінукс), інший гепариноподібний препарат, що вводиться підшкірно
• Нефракціонований гепарин, «старомодний» гепарин, який вводять внутрішньовенно
• Ксарелто (ривароксибан) або Елікіс (апіксабан), два з «нових пероральних антикоагулянтів» (NOAC), які є пероральним замінником Кумадіну (варфарин)

Всі ці препарати діють, пригнічуючи фактори згортання крові, білки в крові, що сприяють тромбозу.

Сьогодні більшість лікарів застосовуватимуть Xarelto або Eliquis протягом перших 10 днів терапії у людей, які можуть приймати пероральні ліки. В іншому випадку найчастіше використовується гепарин НМГ.

10 днів до 3 місяців

Після перших 10 днів терапії лікування підбирається для більш тривалої терапії.

У більшості випадків тривала терапія продовжується принаймні три місяці, а в деяких випадках - до року.

Це тривале лікування майже завжди складається з одного з препаратів NOAC. Для цієї фази лікування (тобто після перших 10 днів) додатково до Ксарелто та Елікісу також схвалені до застосування препарати NOAC Прадакса (дабігатран) та Савайса (едоксабан). Крім того, Кумадін залишається варіантом цього довготривалого лікування.

Безстрокове лікування

У деяких людей довгострокову антикоагуляційну терапію слід застосовувати нескінченно довго після легеневої емболії, можливо, до кінця життя. Як правило, це люди, які підпадають під одну з двох категорій:

• Люди, які перенесли легеневу емболію або важкий тромбоз глибоких вен без жодної ідентифікуючої провокуючої причини
• Люди, у яких провокуюча причина, ймовірно, хронічна, наприклад, активний рак або генетична схильність до аномальної згортання крові

Якщо антикоагулянти не можна використовувати

У деяких людей антикоагулянти не є варіантом. Це може бути пов’язано з тим, що ризик надмірної кровотечі занадто високий, або, можливо, у них повторювалася легенева емболія, незважаючи на адекватну антикоагуляційну терапію. У цих людей слід застосовувати фільтр порожнистої вени.

Фільтр порожнистої вени - це пристрій, який поміщають у нижню порожнисту вену (головну вену, яка збирає кров з нижніх кінцівок і доставляє її до серця) за допомогою процедури катетеризації.

Ці порожнисті вени фільтрують “уловлюючі” ​​тромби, які розірвались, і не дають їм потрапити в легеневий кровообіг.

Фільтри порожнистої вени можуть бути досить ефективними, але їх не віддають перевагу антикоагулянтним препаратам через ризики, пов'язані з їх використанням. Сюди входять тромбоз на місці фільтра (що може призвести до повторної легеневої емболії), кровотеча, міграція фільтра до серця та ерозія фільтра.

Багато сучасних фільтрів порожнистої вени можна отримати з організму за допомогою другої процедури катетеризації, якщо вони більше не потрібні.

Для нестабільних людей

У деяких людей емболія легенів може спричинити серцево-судинну катастрофу. У цих людей емболія достатньо велика, щоб спричинити значну перешкоду припливу крові до легенів, що призводить до серцево-судинного колапсу. Ці люди зазвичай демонструють екстремальну тахікардію (прискорений пульс) і низький кров'яний тиск, бліду пітливість шкіри та зміну свідомості.

У цих випадках простої антикоагуляційної терапії, яка в основному діє шляхом стабілізації тромбів та запобігання подальшому згортанню крові, недостатньо. Натомість потрібно щось зробити, щоб розбити емболію, яка вже відбулася, і відновити легеневий кровообіг.

Тромболітична терапія (“Згустки тромбу”)

При тромболітичній терапії вводять внутрішньовенні препарати, які «лізують» (розпадають) згустки, які вже утворились. Розбиваючи великий тромб (або згустки) в легеневій артерії, вони можуть відновити кровообіг людини.

Препарати, що застосовуються при тромболітичній терапії (також відомі як фібринолітичні препарати, оскільки вони діють, порушуючи фібрин у згустках), несуть значний ризик ускладнень кровотечі, тому їх застосовують лише тоді, коли легенева емболія негайно загрожує життю.

Тромболітичними агентами, які найчастіше застосовуються при важкій легеневій емболії, є активаза (альтеплаза), стрептаза (стрептокіназа) та кінлітик (урокіназа).

Оновлені в 2020 році рекомендації щодо лікування АСГ рекомендують тромболітичну терапію з подальшою антикоагуляцією замість однієї антикоагуляції у пацієнтів з легеневою емболією та нестабільним серцево-судинним станом.

Емболектомія

Якщо тромболітичну терапію неможливо застосувати, оскільки ризик надмірної кровотечі вважається занадто високим, можна зробити спробу проведення емболектомії. Процедура емболектомії намагається механічно розбити великий згусток в легеневій артерії або за допомогою хірургічного втручання, або за допомогою катетера.

Вибір між катетерною або хірургічною емболектомією, як правило, залежить від наявності лікарів, які мають досвід роботи з будь-якою з цих процедур, але загалом переважно проводити катетерну емболектомію, оскільки її зазвичай можна зробити швидше.

Процедура емболектомії будь-якого типу завжди несе серйозні ризики - включаючи розрив легеневої артерії з тампонадою серця та кровохарканням, що загрожує життю (кровотеча в дихальні шляхи).

Отже, емболектомія, як правило, проводиться лише людям, яких вважають надзвичайно нестабільними та мають дуже високий ризик смерті без негайного ефективного лікування.