РОЗУМІННЯ ВАШОГО ПОЯСНЕННЯ ПЕРЕВАГ (EOB)

Інформація, що пояснює переваги

Ваш EOB має багато корисної інформації, яка може допомогти вам відстежувати ваші витрати на охорону здоров'я та служити нагадуванням про медичні послуги, які ви отримували протягом останніх кількох років.

Типовий EOB має наступну інформацію, хоча спосіб його відображення може відрізнятися від одного страхового плану до іншого:

Пацієнт: Ім'я особи, яка отримала послугу. Це можете бути ви або хтось із ваших утриманців.

Страховий ідентифікаційний номер: ідентифікаційний номер, присвоєний вам вашою страховою компанією. Це має відповідати номеру на вашій страховій картці.

Номер претензії: Номер, який ідентифікує або посилається на претензію, яку ви або ваш медичний працівник подали до страхової компанії. Разом із вашим страховим ідентифікаційним номером вам знадобиться цей номер претензії, якщо у вас виникнуть запитання щодо вашого плану здоров'я.

Постачальник: ім'я постачальника, який надав послуги для вас або вашого утриманця. Це може бути ім'я лікаря, лабораторії, лікарні або інших медичних працівників.

Тип послуги: Код та короткий опис медичної послуги, яку ви отримали від постачальника.

Дата надання послуги: дати початку та закінчення надання медичної послуги, яку ви отримали від постачальника послуг. Якщо претензія стосується відвідування лікаря, дати початку та кінця будуть однаковими.

Плата (також відома як виставлені рахунки): сума, яку ваш провайдер виставив рахунку вашій страховій компанії за послугу.

Не покрита сума: сума грошей, яку ваша страхова компанія не заплатила своєму постачальнику. Поруч із цією сумою ви можете побачити код, який вказує причину, чому лікар не отримав певної суми. Опис цих кодів зазвичай міститься внизу EOB, на звороті EOB або в примітці, що додається до EOB.Як правило, страховики узгоджують ставки виплат з лікарями, тому сума, яка в кінцевому підсумку виплачується (включаючи частки, виплачені страховиком та пацієнтом), як правило, менше суми, яку виставляє рахунок постачальнику. Різниця певним чином вказується на EOB, або сума не покрита, або загальна сума покриття, яка нижча за виставлену плату.

Сума сплаченого медичного плану: це сума, яку ваш медичний план фактично сплатив за послуги, які ви отримали. Навіть якщо ви вже задовольнили свої кишенькові вимоги протягом року і вам не доведеться сплачувати частину рахунку, сума, яку сплачує медичний план, швидше за все, менша, ніж виставлений рахунок медичному персоналу, завдяки мережі переговірні угоди між страховиками та постачальниками медичних послуг (або у випадку позамережевих постачальників, розумні та звичні суми, які виплачуються, якщо ваш страховий план включає покриття позамережної допомоги).

Загальна вартість пацієнта: сума грошей, яку ви винні як свою частку рахунку. Ця сума залежить від вимог Вашого медичного плану, таких як щорічна франшиза, доплата та співстрахування. Крім того, ви могли отримати послугу, яка не охоплюється вашим планом охорони здоров’я, і в цьому випадку ви несете відповідальність за сплату всієї суми.

Як правило, ваш EOB також вказує, яку частину вашого щорічного франшизного та нефінансового максимуму було досягнуто.

Приклад EOB:
Френк Ф. - 67-річний чоловік із діабетом 2 типу та високим кров’яним тиском. Він зарахований до плану переваг Medicare і кожні три місяці відвідує свого лікаря для подальшого спостереження за його діабетом. Через шість тижнів після свого останнього візиту Френк отримав EOB із такою інформацією:

Пацієнт: Френк Ф.

Ідентифікаційний номер страхувальника: 82921-804042125-00 - ідентифікаційний номер плану Франка Medicare Advantage

Номер претензії: 64611989 - номер, присвоєний цій заяві Франком Medicare Advantage Plan

Постачальник: доктор медицини Девід Т. - ім’я лікаря Френка з первинної медичної допомоги

Тип послуги: Наступне відвідування офісу

Дата служби: 21.01.20 - день, коли Френк був у офісному візиті з доктором Девідом Т.

Плата: 135,00 доларів США - сума, яку доктор Девід Т. виставив рахунку Франку за програмою Medicare Advantage

Не покрита сума: 70,00 доларів США - сума рахунку доктора Девіда Т., яку Френк не сплачує. Код поруч із цим був 264, який був описаний на зворотному боці EOB Франка як "Над тим, що дозволяє Medicare"

Загальна вартість пацієнта: 15,00 доларів США - оплата відвідування офісу Френком

Сума, виплачена постачальнику: 50,00 дол. США - сума грошей, яку Франк Medicare Advantage Plan надіслав доктору Девіду Т.

Дещо з математики: Доктору Девіду Т. дозволяється 65 доларів (його плата становить 135 доларів за мінусом суми, що не покривається - 70,00 = 65,00 доларів). Він отримує 15,00 доларів від Френка та 50,00 доларів від Medicare.

Чому ваше пояснення переваг важливо?

Кабінети лікарів, лікарні та медичні компанії, що виставляють рахунки, іноді допускають помилки в оплаті. Такі помилки можуть мати неприємні та потенційно серйозні довгострокові фінансові наслідки.

Ваш EOB повинен мати номер телефону служби обслуговування клієнтів. Не соромтеся зателефонувати за цим номером, якщо у вас є якісь запитання або сумніви щодо інформації на EOB.

Ваш EOB - це вікно у вашу медичну історію виставлення рахунків. Уважно перегляньте його, щоб переконатися, що ви дійсно отримали плату за послугу, чи правильно вказана сума, яку отримав ваш лікар, і ваша частка, а ваш діагноз та процедура правильно вказані та закодовані.

EOB та конфіденційність

Як правило, страховики надсилають EOB первинному страхувальнику, навіть якщо медичні послуги стосуються чоловіка / дружини або утриманця. Це може призвести до проблем із конфіденційністю, особливо в ситуаціях, коли молоді дорослі охоплюються медичним планом батьків, що може мати місце до їм виповнюється 26. Для вирішення цієї проблеми деякі штати вжили заходів для захисту медичного конфіденційності людей, які перебувають на утриманні чужого плану охорони здоров’я. Але важливо розуміти, що, як правило, штати не можуть регулювати самострахування медичні плани, і на них припадає більшість планів здоров’я, що фінансуються роботодавцями.