Як працює огляд використання

Hero Images / Getty Images

Огляд використання - це процес забезпечення належного та ефективного використання послуг охорони здоров’я, що є ключовою складовою ціннісного підходу до оплати медичного обслуговування. Метою огляду використання є переконатись, що пацієнти отримують необхідну їм допомогу, що вона проводиться перевіреними методами, наданими відповідним медичним працівником, та надається у відповідних умовах. Це має забезпечити якісну допомогу, яка здійснюється якомога економічніше та відповідно до діючих керівництв щодо догляду на основі фактичних даних.

Кого перевіряє використання?

УР здійснюють медичні страхові компанії, а також лікарні, медичні компанії та безліч інших видів медичних послуг. Уряд вимагає, щоб лікарні мали ефективну програму перевірки використання, щоб брати участь у програмах Medicare та Medicaid. А також існують протоколи перегляду використання наркотиків як для Medicare, так і для Medicaid, намагаючись зменшити зловживання та зловживання. деяких ліків, особливо опіоїдів.

Огляд використання може бути здійснено під час надання допомоги, відомої як одночасний UR, або після завершення допомоги, відомого як ретроспективний UR. Огляди використання можуть також проводитися перспективно, як частина попереднього дозволу, коли пацієнт потребує схвалення від свого страховика перед тим, як можна провести тест або лікування.

УР часто, але не завжди, роблять медсестри. Зазвичай у медсестер є протоколи, які визначають, що таке якісна допомога, ким і в яких умовах вона повинна надаватися (сюди входить аналіз того, чи слід приймати пацієнта як стаціонарного пацієнта чи тримати під наглядом, що змінює спосіб охоплення медичного страхування медсестри УР в лікарнях та домашніх медичних компаніях тісно співпрацюють зі своїми колегами-медсестрами в медичних страхових компаніях, а також з командою підвищення якості, командою соціальної роботи, групою планування виписки та клінічними персонал, який доглядає за пацієнтом.

Іноді медсестра лікарні UR також є планувальником виписки. Коли UR та планування виписки поєднуються в одній роботі, це називається управління справами.

Приклад огляду використання

Сем потрапляє до відділення інтенсивної терапії через травмпункт посеред ночі після автомобільної аварії. Наступного ранку медсестра УР у лікарні переглядає медичну карту Сема та зазначає всі його медичні проблеми та лікування.

Вона звертається до своїх протоколів, щоб переконатися, що реанімація є найкращим місцем для лікування Сем. Наприклад, могло б бути так, що Сем отримав би перевагу від переведення на спеціальну реанімацію в обласний травматологічний центр. Як альтернатива, може бути, що травми Сема не такі серйозні, а лікування не настільки складним, щоб вимагати перебування в реанімації; про нього могли б ефективніше та економічніше піклуватися у відділенні інтенсивної терапії або на хірургічному поверсі.

Здебільшого вона виявить, що за пацієнтами доглядають на належному рівні обслуговування, що Сем повинен знаходитися в реанімації саме там, де він знаходиться. Однак, якщо її протоколи передбачають, що інший рівень допомоги буде більш доречним, вона обговорить це з лікарем Сема.

Іноді лікар може надати додаткову інформацію, яка дає зрозуміти, що Сем знаходиться саме там, де йому потрібно бути. В інших випадках стає зрозумілим, що про Сема могли б піклуватися більш доречно в іншому середовищі, наприклад, підрозділ інтенсивної терапії або травмологічне відділення регіонального травматологічного центру. Якщо це так, медсестра UR співпрацює з лікарем та медсестрами, щоб доставити Сем туди, де найкраще та найефективніше за ним можна піклуватися.

Медсестра UR лікарні спілкується з медсестрою UR медичної страхової компанії Sam. Медсестра медичного плану UR порівнює клінічні висновки та методи лікування Сем з протоколами плану охорони здоров’я. Потім вона повідомляє медичній сестрі лікарні UR щось про те, що план охорони здоров’я схвалює прийом і лікування Сем і санкціонує чотири дні госпіталізації. Вона може додати інструкції щодо зв’язку з нею, якщо стане очевидним, що Сем потребуватиме госпіталізації більше чотирьох днів.

Медсестра лікарні UR щодня чи два стежить за ходом Сем. Якщо їй стане зрозуміло, що Сем буде недостатньо здоровим, щоб його виписали до закінчення чотирьох днів, затверджених медсестрою UR плану охорони здоров’я, вона зв’яжеться з медсестрою UR плану охорони здоров’я, щоб повідомити про стан та лікування Сем.

Якщо лікарня повідомить медсестру медичного плану медичного плану про те, що Сем не буде готовий повернутися додому, коли це передбачено, медсестра медичного плану медичного плану проконсультується зі своїми протоколами і або затвердить більше днів госпіталізації, або запропонує більш відповідний варіант альтернативного догляду. Наприклад, якщо Сем потребує інтенсивної фізичної терапії, але не інших медичних послуг, які надають лікарні гострої терапії, медсестра УР плану може запропонувати перевести Сема в стаціонарний реабілітаційний центр, де він зможе отримати необхідну йому фізичну терапію та сестринську допомогу більш економічно .

Огляд використання у вашому плані здоров’я

УР, зроблений за вашим планом охорони здоров’я, схожий на УР, зроблений у лікарні, але з деякими відмінностями. Наприклад, якщо госпіталізація не проходить UR у плані охорони здоров’я, план охорони здоров’я, швидше за все, відмовить у позові, коли лікарня надішле рахунок. Ваш медичний план не оплачує догляд, який, на його думку, не є медично необхідним або допомога не надається у відповідних умовах.

Частина причини, чому лікарні, як правило, мають такі надійні протоколи огляду внутрішнього використання полягає у тому, щоб у першу чергу уникати відмов у позові, забезпечуючи належну, ефективну та пов'язану з покращеними результатами пацієнтів допомогу. - це апеляційні процеси, які ви та ваш лікар чи лікарня можете використовувати, якщо ваш план охорони здоров’я відмовляє у задоволенні позову.