Огляд стандартизованих планів медичного страхування

Якщо ви купуєте власну медичну страховку, можливо, ви чули про стандартизовані плани залежно від місця проживання. Деякі державні біржі медичного страхування (ринки) пропонують стандартизовані плани певною мірою. Стандартизовані плани також були доступні через HealthCare.gov (біржа, що використовується більшістю штатів) у 2017 та 2018 рр. Але федеральний уряд припинив створювати стандартизовані проекти планів станом на 2019 р., Замість цього дозволив страховикам розробити всі свої власні плани в рамках загальних параметрів, що застосовують усі кваліфіковані медичні плани.

Як працює стандартизація?

Стандартизація плану - це саме те, як це звучить. Керівні принципи викладені з точки зору конкретних деталей охоплення, і всі стандартизовані плани повинні пропонувати однакове покриття для цих аспектів плану.

Healthcare.gov випустив стандартизовані плани (так звані «Прості варіанти вибору») станом на 2017 рік. Участь у програмі «Простий вибір» не була обов’язковою для страховиків, хоча їм пропонувалося представити стандартизовані плани на продаж на біржі. Однак федеральний уряд видавав стандартизовані параметри плану лише на два роки (2017 та 2018) і більше не бере участі у створенні стандартизованих планів. Але кілька державних бірж, про які йдеться нижче, все ще мають власні стандартизовані плани проектів.

Коли Міністерство охорони здоров’я та соціальних служб опублікувало параметри виплат та виплат на 2017 рік, вони виклали детальну інформацію про шість стандартизованих проектів планів, які перевізники зможуть запропонувати через HealthCare.gov (подробиці на сторінці 309 виплат та виплат Параметри). Наскільки це було можливо, HHS працював над тим, щоб стандартизовані плани проектів були подібними до планів, які вже пропонувались у 2015 році.

Для страховиків, які використовували федеральний обмін (тобто Healthcare.gov), існував стандартизований дизайн плану для кожного рівня бронзи, срібла та золота, а також три додаткові стандартизовані проекти плану на рівні срібла для людей, які кваліфікувались для субсидій на розподіл витрат.

Для стандартизованих планів «Простий вибір» багато аспектів покриття були однаковими, незалежно від того, який перевізник медичного страхування пропонував цей план. Наприклад, усі стандартизовані срібні плани на федеральній біржі в 2017 році мали франки у розмірі 3500 доларів США, доплату за відвідування відділення первинної медичної допомоги 30 доларів США та доплату 15 доларів США / 50 доларів США / 100 доларів США за загальні / привілейовані торгові марки / непривілейовані лікарські засоби (співстрахування за спеціальністю ліків було встановлено на рівні 40% для стандартизованих планів срібла).

Коли споживачі увійшли до Healthcare.gov, щоб робити покупки на плани на 2017 та 2018 роки, вони побачили, що серед простих варіантів помітно відображаються плани Simple Choice; федеральна біржа зобов’язалася полегшити людям визначення, які плани є стандартизованими, а які ні.

Але у параметрах пільг та виплат на 2019 рік HHS зазначив, що, намагаючись"максимізувати інновації емітентів при розробці та пропонуванні широкого кола планів споживачам,"федеральний уряд більше не визначатиме конкретних параметрів для стандартизованих планів (іншими словами, на федеральному рівні більше не буде існувати стандартизованого планування планів) і більше не буде різним чином відображати стандартизовані плани, коли споживачі купуватимуть плани на HealthCare.gov .

Чи не були стандартизовані плани охорони здоров’я вже?

Закон про доступну медичну допомогу вже привів певний рівень стандартизації до індивідуального ринку медичного страхування, запровадивши класифікацію рівня рівня металів для медичних планів. Усі індивідуальні плани медичного страхування з датою набуття чинності на січень 2014 року або пізніше - включаючи плани, що продаються поза біржами - повинні відповідати або класифікації на рівні металів, або катастрофічному плану (плани малих груп також повинні входити в одну з класифікацій рівня металів ).

Оскільки всі нові індивідуальні / сімейні плани охорони здоров’я є або бронзовими, срібними, золотими, платиновими або катастрофічними, споживачам простіше порівнювати яблука з яблуками, ніж це було до 2014 року. Але класифікація рівня металів визначається на основі актуарної вартості (AV) плану. І це не міра, яка має велике значення для окремих споживачів. Бронзові плани мають AV 60% (насправді це діапазон, від 56% до 65%; існує діапазон -4 / + 5 de minimus, який застосовується до бронзових планів; всі інші рівні металів мають діапазон -4 / + 2 de minimus ), у срібних планів - AV приблизно 70%, у золотих - приблизно 80%, а у платинових - приблизно 90%.

Отже, можна очікувати, що срібний план оплачуватиме близько 70% загальних витрат на охорону здоров’я для всього стандартного населення. Але це включає людей, які мають дуже мало витрат на охорону здоров'я, а також людей, яким протягом року може знадобитися допомога на мільйон доларів.

Людина з дуже невеликими витратами на охорону здоров'я може платити за більшість або повністю за власний догляд протягом року, залежно від структури її плану (тобто, якщо вона має франшизу в розмірі 3000 доларів США і використовує лише медичну допомогу на суму 1000 доларів, на яку застосовується франшиза, вона ' d оплачує повну вартість сама). З іншого боку, людина, витрати на охорону здоров’я якої протягом року сягають мільйона доларів, буде платити лише незначну частину власних витрат, оскільки її план охорони здоров’я оплачуватиме 100% своїх витрат після того, як вона досягне максимуму з кишені її план.

Хоча плани на одному рівні металу мають приблизно однаковий AV, особливості покриття можуть значно відрізнятися від одного плану до іншого. Наприклад, часто можна бачити срібні плани з франшизами, які варіюються від 2000 до 7000 доларів. Деякі мають оплату за відвідування офісу, а інші - ні. Деякі мають найвищу дозволену експозицію з кишені, тоді як інші мають нижню кришку з кишені. Коротше кажучи, існує багато різних способів, за допомогою яких план може досягти AV у межах одного з діапазонів, встановлених для планів рівня металу.

Отже, хоча споживачі, які звужують пошук до єдиного рівня металу, будуть порівнювати плани, що пропонують однакову загальну вартість, вони все одно можуть виявити, що процес порівняння планів може бути приголомшливим, особливо в штатах, де в обміні беруть участь численні оператори медичного страхування.

У штатах, які їх використовують, стандартизовані плани проектів - це спроба зробити процес порівняння планів більш інтуїтивним та зменшити поширеність дискримінаційних проектів планів.

Держави, що мають стандартизовані плани

Кілька штатів вимагають або заохочують страховиків пропонувати стандартизовані плани на своїх біржах. HealthCare.gov більше не пропонує опцію диференційованого відображення будь-якого стандартизованого плану, але якщо держава веде власну біржу (тобто вона не використовує HealthCare.gov), біржа може виділити стандартизовані плани, коли споживачі роблять покупки для покриття .

Проекти планів різняться залежно від штату, але загальна увага приділяється збереженню франшиз, доплат, співстрахування та загальних власних витрат, однакових для всіх стандартизованих планів на певному рівні покриття. Так, наприклад, у всіх стандартизованих планах срібла на біржі Орегона передбачено індивідуальні франшизи в 2021 році в розмірі 3650 доларів США та доплати за відвідування відділення первинної ланки в розмірі 40 доларів США (в даний час Орегон використовує HealthCare.gov, хоча держава розглядає можливий варіант переходу на власну біржову платформу в Якщо і коли це станеться, біржа Орегону зможе висвітлити стандартизовані плани з точки зору того, як вони будуть представлені споживачам.)

Багато стандартних проектів плану охоплюють амбулаторну допомогу за допомогою платних платежів, а не застосовують її до франшизи. Більшість штатів із стандартизованими планами проекту також дозволяють перевізникам пропонувати нестандартизовані плани:

• У Каліфорнії обмінтільки дозволяє перевізникам пропонувати стандартизовані плани. Прикрита Каліфорнія - державна біржа - не дозволяє продавати нестандартизовані плани і дуже підтримувала запровадження стандартизованих планів у штатах, які використовують Healthcare.gov замість того, щоб вести власні біржі.
• Нью-Йорк вимагає, щоб страхові компанії пропонували принаймні один стандартизований план на кожному рівні металу, хоча страховикам також дозволяється пропонувати до трьох нестандартизованих планів. Більше двох третин людей, які зареєструвались у штаті Нью-Йорк у 2019 році, обрали стандартизовані плани.
• Массачусетс запровадив стандартизовані індивідуальні плани медичного страхування в 2010 році, і вони продовжують бути доступними через державну біржу Massachusetts Health Connector. Але перевізники, що продають плани на біржі штату Массачусетс, також мають можливість пропонувати нестандартизовані плани.
• В окрузі Колумбія біржа - DC Health Link - представила стандартизовані плани в 2016 році, але перевізники мають досить багато можливостей пропонувати нестандартизовані плани. Біржа вимагає, щоб перевізник пропонував лише один стандартизований план на будь-якому рівні металу, для якого перевізник пропонує плани, хоча два стандартизовані плани повинні пропонуватися на бронзовому рівні - один, який відповідає вимогам HSA, а другий - ні.
• Біржа Коннектикуту - Access Health CT - вимагає від перевізників пропонувати принаймні один стандартизований план золота, принаймні один стандартизований план срібла (який повинен бути найдешевшим планом срібла, пропонованого перевізником), і принаймні два стандартизовані бронзові плани, один з яких повинні бути сумісні з HSA. Перевізникам не дозволяється виконувати вимоги воротаря для своїх стандартизованих планів; абітурієнтам має бути дозволено відвідувати фахівців без направлення лікаря первинної медичної допомоги. Стандартизовані плани повинні включати вбудовані дитячі стоматологічні покриття. Поки перевізники відповідають вимогам стандартизованого плану, вони також можуть пропонувати до двох нестандартизованих платинових планів та до трьох нестандартизованих планів у кожній із бронзових та золотих категорій.
• Спочатку Орегон мав повністю державну біржу, але зараз використовує Healthcare.gov як платформу для реєстрації, хоча вони розглядають можливість повернутися до власної платформи для реєстрації. Держава створила стандартизовані плани в категоріях бронза, срібло та золото, але страховики, що пропонують покриття на біржі, можуть також запропонувати до двох нестандартизованих планів та два "інноваційні" плани на кожному рівні покриття.
• Державна біржа штату Вермонт, Vermont Health Connect, стандартизувала плани на бронзу, срібло, золото та платину, а також додаткові стандартизовані плани на рівні бронзи та срібла, сумісні з HSA. Два перевізники на біржі штату також пропонують -стандартизовані варіанти плану.
• Державна біржа Вашингтона Washington HealthPlanFinder дебютувала стандартизовані плани в 2021 році. Страховики повинні запропонувати принаймні один срібний стандартизований план і принаймні один золотий стандартизований план (і бронзовий стандартизований план, якщо вони пропонують плани на рівні бронзи). Але перевізники можуть запропонувати й інші плани проекту.

Хоча деякі критики стверджують, що стандартизовані плани придушують інновації на ринку медичного страхування, варто зазначити, що майже всі державні біржі, які вже мають обов'язкові стандартизовані плани, також дозволяють перевізникам продавати нестандартизовані плани.

Чим стандартизовані плани відрізняються один від одного?

Хоча стандартизовані плани значно полегшують порівняння між яблуками та яблуками, ви все одно повинні звертати увагу на деталі плану. Плани можуть відрізнятися один від одного в сферах, які конкретно не розглядаються вказівками щодо стандартизації плану. Мережі постачальників та формуляри (охоплені списки лікарських засобів) також будуть суттєво відрізнятися від одного плану до іншого.

Так, наприклад, якщо ви знаходитесь у штаті зі стандартизованими планами і порівнюєте три стандартизовані срібні плани, які мають однакові витрати на ліки, що відпускаються за рецептом, вам потрібно буде розглянути формуляри для кожної компанії щоб визначити, чи охоплюють вони конкретний препарат, який вам потрібен, і якщо так, то який рівень рецептів застосовується.