PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Термін "план охорони здоров'я з високою франшизою", ймовірно, звучить досить зрозуміло. Але насправді це офіційний термін, який визначає IRS - це не просто означає будь-який медичний план із високою франшизою. Плани охорони здоров’я, що підлягають визначенню, які часто називають HDHP, повинні дотримуватися трьох правил:
- Франшиза повинна становити щонайменше певну суму, що встановлюється щороку податковою службою. На 2021 рік мінімальна франшиза складає 1400 доларів США для однієї людини та 2800 доларів США для сім’ї, причому обидві вони не змінюються з 2020 року. (Покриття сімейного HDHP просто означає, що план охоплює щонайменше ще одного члена сім’ї на додаток до первинний застрахований.)
- Максимальна сума, що виходить з кишені, не може перевищувати певної суми, встановленої щороку податковою службою. У 2021 р. Максимальна кількість кишенькових HDHP становить 7000 доларів США для однієї особи та 14000 доларів США для сім’ї. Ці суми перевищують відповідні обмеження 6900 і 13800 доларів США, що застосовувались у 2020 році, але трохи нижчі ніж загальні граничні обмеження, що застосовуються до планів, що не є HDHP.
- План не може оплатити будь-які непрофілактичні послуги до досягнення мінімальної франшизи. Це означає, що непрофілактичні відвідування кабінету та рецепти повинні повністю оплачувати пацієнт (але за узгодженою ставкою медичного плану, яка, як правило, нижча, ніж сума, яку виставляє медичний працівник). Отже, план із попередньо вирахуваними доплатами за непрофілактичні послуги не є HDHP, навіть якщо вони відповідають вимогам, що підлягають франшизі та максимальній власній кишені (це тому, що доплата передбачає сплату пацієнтом встановленої суми - наприклад, 25 або 50 доларів США), а потім страховик сплачує решту законопроект; це заборонено для непрофілактичного догляду за HDHP, поки член не досягне мінімальної франшизи). Але IRS розширила перелік послуг, які можна вважати профілактичним доглядом за HDHP, а також дозволяє планам надати попередньо вирахувані переваги для тестування та лікування COVID, зберігаючи при цьому свій статус HDHP.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
План охорони здоров’я з високою франшизою - це не те саме, що катастрофічний план охорони здоров’я. "Катастрофічний" - це термін, який у минулому використовувався для опису будь-якого плану охорони здоров'я з великими власними витратами, але ACA створила для нього конкретне визначення. Катастрофічні плани охорони здоров’я доступні лише людям у віці до 30 років та людям, які мають звільнення від труднощів, передбачених індивідуальним мандатом АСА. - витримка кишені, що перевищує обмеження, встановлені для HDHP.
Вам потрібен HDHP, щоб внести свій внесок у HSA
Якщо ви хочете мати змогу робити внески на ощадний рахунок для охорони здоров’я (HSA), вам потрібно мати покриття за програмою HDHP. І знову ж таки, це не означає лише будь-який план із високою франшизою. Це може спричинити плутанину, оскільки люди іноді припускають, що можуть внести свій внесок у HSA, доки їхній план охорони здоров’я має високу франшизу, - але це повинен бути фактичний HDHP, який відповідає правилам IRS для такого типу плану.
Поряд із покриттям HDHP, ви також не можете мати будь-який інший додатковий план охорони здоров’я - за обмеженими винятками для додаткового покриття - і ви не можете претендувати на статус залежного від чужої податкової декларації. ви вважаєтесь придатним для HSA, що означає, що ви можете робити внески до HSA (або хтось інший, включаючи роботодавця, може робити внески до вашого HSA від вашого імені).
Існує спеціальне правило, яке дозволяє людині робити максимальний щорічний внесок у HSA, якщо вона вступає до HDHP в середині року (навіть якщо це пізніше 1 грудня), але тоді вона повинна залишатися під охороною HDHP протягом усього наступного В іншому випадку внески HSA не можна робити жодного місяця, коли ви не маєте права HSA. Так, наприклад, якщо вам виповнилося 65 років і ви зареєструвались у програмі Medicare, вам доведеться припинити внести свій внесок у свій HSA, навіть якщо ви продовжуєте працювати і все ще зареєстровані в HDHP вашого роботодавця.
Франшизи на не-HDHP стрімко зросли
Оскільки франшизи з усіх планів охорони здоров’я з роками зростали, мінімальні франшизи для HDHP вже насправді не такі „високі”, порівняно з франшизами, що не належать до HDHP.
HSA та правила для HDHP були створені згідно із Законом про вдосконалення та модернізацію лікарських засобів за рецептом Medicare у 2003 році, і вперше стали доступними для споживачів у 2004 році. На той момент мінімальна франшиза HDHP становила 1000 доларів для однієї особи та 2000 доларів для покриття сімей. З тих пір мінімальна франшиза HDHP зросла на 40%, до 1400 і 2800 доларів США відповідно, до 2021 року (без змін у порівнянні з 2020 роком, але вище, ніж у попередні роки).
Але коли ми розглядаємо франшизи загалом, вони зросли набагато суттєвіше. У 2006 р. Середня франшиза за спонсорованим роботодавцем планом становила лише 303 дол. США. До 2019 р. Він виріс майже на 450%, до 1655 дол. США, хоча в 2020 р. Трохи зменшився, до 1644 дол. США.
Отже, середні франшизи за всіма типами планів, що фінансуються роботодавцями, зросли набагато швидше, ніж мінімальні франшизи для HDHP, досягнувши точки, коли середня франшиза за спонсорованим роботодавцем планом (включаючи плани, які не є HDHP) зараз вища за мінімальну допустима франшиза за HDHP (1644 дол. США проти 1400 дол. США).
А на індивідуальному ринку для людей, які купують власну медичну страховку, середні франшизи ще вищі: для людей, які купують власне покриття за межами біржі, середні франшизи перевищують 4000 доларів для однієї особи. Скорочення розподілу витрат (CSR ) призводить до зниження франшизи приблизно для половини людей, які купують свої плани на біржі. Але середні франшизи на біржі є значними для людей, які не мають право на КСВ.
У більшості випадків - для планів, що фінансуються роботодавцями, а також для індивідуальних ринкових планів, HDHP, як правило, мають франшизи, які перевищують мінімальні розміри, дозволені IRS. але зрозуміло, що середні франшизи за всіма планами зараз знаходяться в межах "високої франшизи", коли йдеться про конкретні вимоги HDHP.
Тож, хоча концепція високої франшизи може здатися страшною, ці плани, безумовно, варто розглянути, якщо у вас є такий варіант, особливо якщо у вас є засоби для внеску в HSA та отримання податкових переваг, які поєднуються з цим. Франшиза може бути не такою високою, як ви очікуєте, і, як ми обговоримо за мить, максимум з кишені на HDHP може бути нижчим, ніж максимум із кишені в інших планах, доступних для ви.
Знизити максимум поза кишенєю завдяки HDHP
Коли дебютували HDHP у 2004 р., IRS обмежила їх максимальний вплив із власних коштів до 5000 доларів для однієї особи та 10 000 доларів для сім’ї. Ці ліміти індексуються для інфляції щороку. Протягом 17 років вони зросли на 40% - до 7000 та 14000 доларів відповідно станом на 2021 рік.
Ще в 2004 році не було жодних обмежень щодо того, наскільки високими можуть бути максимуми з кишені щодо інших видів охорони здоров’я - HDHP були унікальними з точки зору встановленого федеральним законодавством обмеження, наскільки високою є власна кишеня кандидата вплив може бути. І хоча плани, що фінансуються роботодавцями, часто мали досить велике покриття з обмеженими кишеньковими витратами, не рідко можна було побачити п’ятизначні обмеження з власних кишень на індивідуальному ринку для людей, які придбали власну медичну страховку. U
Але, починаючи з 2014 року, Закон про доступну медичну допомогу запроваджував обмеження внутрішніх витрат на всі кишені для всіх планів, які не були передбачені або передані в оренду. Ці обмеження індексуються щороку, тому максимальні розміри, доступні в кишені, дозволяли згідно з ACA збільшуються щороку.
Але формула, яка використовується для індексації загального ліміту для кишенькових максимумів, не є такою ж, як формула, яка використовується для індексації ліміту для кишенькових максимумів для HDHP. У 2014 році ці два обмеження були однаковими.Максимальний максимум, що застосовувався до HDHP у тому році, становив 6 350 доларів США для однієї особи та 12 700 доларів США для сім’ї, і ті самі обмеження застосовувались і до не HDHP.
Але з 2014 по 2021 р. Загальний ліміт власних витрат для не-HDHP збільшився майже на 35% - до 8 550 доларів США для однієї особи та до 17 100 доларів США для сім'ї. У той же період обмеження - максимальний максимум для HDHP збільшився лише на 10% - до 7000 доларів для однієї особи та 14000 доларів для сім’ї.
Як результат, люди, які здійснюють покупки на індивідуальному ринку медичного страхування, як правило, бачать принаймні кілька не-HDHP, які мають вищі франшизи та максимум із кишені - і нижчі премії - ніж наявні HDHP. А люди, які реєструються у плані медичного обслуговування від роботодавця, можуть виявити, що максимальний вплив з кишені на опцію HDHP (якщо такий є) може бути нижчим, ніж максимальний вплив із кишені на більш традиційному плані варіанти.
Це може бути протиінтуїтивно, оскільки ми, як правило, думаємо про HDHP як про недорогий варіант, що підлягає франшизі. Але динаміка правил щодо власних обмежень повільно призвела до того, що HDHP перестали бути планами з найнижчими цінами в більшості областей. І хоча HDHP, як правило, є найнижчими планами, що пропонуються роботодавцями, не рідко можна спостерігати вищі загальні витрати на власний розклад на варіанти, що не належать до HDHP (разом із попередньо вирахуваним покриттям непрофілактичної допомоги - існує завжди компроміс).
Попередньо вирахуваний догляд та послуги HDHP
Згідно з положеннями ACA та подальшими федеральними правилами, всі медичні плани охорони здоров’я повинні повністю охоплювати певний перелік профілактичних заходів без розподілу витрат для страхувальників. Це означає, що профілактичний догляд повинен бути покритий до франшизи , і жодна доплата чи співстрахування стягуватися не можуть.
Але HDHP раніше не мали права платити за медичне обслуговування членів, поки не буде досягнуто мінімальної франшизи (тобто щонайменше 1400 доларів США в 2021 році). Тож у 2013 році IRS видала нормативні вказівки, щоб пояснити, що план охорони здоров’я може відповідати правилам профілактичної допомоги ACA і все ще бути HDHP. Як результат, HDHP охоплюють профілактичну допомогу так само, як і інші медичні плани: -не зменшується, і без того, щоб учасник мав що-небудь платити за послугу (якщо виконуються послуги, крім рекомендованої профілактичної допомоги, учасник повинен буде сплатити повну вартість - за узгодженою мережевою ставкою - якщо вони ще не виконали франшиза).
Правило IRS, що дозволяє HDHP надавати попередньо вирахуване покриття, застосовується лише до профілактичного обслуговування, яке передбачене федеральним урядом (хоча, як описано нижче, ці правила трохи пом'якшились станом на 2019 рік і знову в 2020 році для вирішення пандемії COVID) . Це може спричинити колізію правил, коли держави виходять за рамки того, що вимагає федеральний уряд.
Наприклад, федеральні правила визначають усі типи жіночої контрацепції (включаючи перев’язку маткових труб) як профілактичну допомогу, тому вони повністю охоплюються планами охорони здоров’я, не пов’язаними з онуками. Але федеральні правила не вимагають, щоб страховики покривали вазектомії для чоловіків. І коли деякі штати почали вимагати попереднього відрахування охорони контрацепції чоловіків, виявилося, що їх мешканці більше не зможуть робити внески в HSA, оскільки їхнє здоров'я плани більше не вважатимуться HDHP, якщо вони відповідають державним правилам. Щоб вирішити цю проблему, на початку 2018 року IRS видала перехідну пільгу, дозволяючи HDHP забезпечити попередньо відрахування для контрацепції чоловіків до кінця 2019 року, не втрачаючи статусу HDHP. Це дало штатам час переглянути свій закон, щоб забезпечити звільнення для HDHP, щоб від них не вимагали надання будь-якої допомоги - крім федеральних профілактичних послуг - до досягнення мінімальної франшизи.
Якщо ви подивитесь на законодавство штату, що стосується страхових мандатів, ви часто побачите спеціальні правила щодо HDHP. Наприклад, закон, який був ухвалений у Нью-Джерсі в 2020 році, вимагає планів охорони здоров’я, щоб обмежити кошти наркотиків, що надходять з кишені, не більше 150 доларів на місяць, починаючи з 2021 року (250 доларів на місяць у випадку з бронзовими або катастрофічними планами). Але законопроект має виняток для HDHP, зазначаючи, що вони можуть продовжувати вимагати від члена оплатити повну вартість рецептів доти, доки не буде досягнуто встановлене федеральним мінімумом франшиза. Якби цей виняток не був вписаний у правило, усі державно регульовані (тобто покриття, яке не є самострахувальним) HDHP в Нью-Джерсі втратили б свій статус HDHP за умовами цього нового закону, оскільки їм довелося б почати покривати частину медичних витрат своїх членів заздалегідь, якщо і коли члену потрібні дорогі ліки.
Незважаючи на те, що правила щодо покриття, що підлягає франшизі, за HDHP є досить суворими, IRS продемонструвала гнучкість щодо цього питання. На додаток до перехідної допомоги для охорони чоловічої контрацепції, у 2019 році агентство також видало нові правила, які розширюють перелік послуг, які можуть охоплюватися як профілактична допомога в рамках HDHP.
Відповідно до нових вказівок, HDHP може забезпечити попередньо вирахуване покриття для декількох конкретних процедур, коли пацієнти мають певні специфічні стани:
- Інгібітори АПФ та / або бета-адреноблокатори можуть охоплюватися пацієнтами із застійною серцевою недостатністю або ішемічною хворобою серця.
- Тести на статини та ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ) можуть бути охоплені пацієнтами із серцевими захворюваннями.
- Монітори артеріального тиску можуть охоплювати пацієнтів з гіпертонією
- Інгібітори АПФ, знижувачі рівня глюкози (включаючи інсулін), скринінг на ретинопатію, глюкометри, тестування на гемоглобін A1c та статини можуть охоплювати пацієнтів із діабетом.
- Інгалятори та пікові витратоміри можуть бути покриті для хворих на астму
- Антирезорбтивна терапія може застосовуватися для пацієнтів з остеопорозом або остеопенією.
- Тестування з міжнародним нормалізованим співвідношенням (INR) може охоплювати пацієнтів із захворюваннями печінки або кровотечами.
- Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) можуть охоплюватися пацієнтами з депресією.
Щоб бути зрозумілим, HDHP - це не таквимагаєтьсядля покриття будь-якої з цих послуг із попередньою франшизою, оскільки вони не є частиною мандату ACA щодо профілактичного обслуговування. Отже, HDHP, як і не HDHP, все ще можуть мати проекти планів, що передбачають розподіл витрат, включаючи франшизи, доплати та співстрахування. Але нові вказівки IRS надають страховикам HDHP певну гнучкість щодо можливості забезпечити заздалегідь відраховане покриття деяких послуг, які можуть допомогти тримати хронічні захворювання членів під контролем та допомогти їм залишатися здоровими в довгостроковій перспективі.
Податкова служба також опублікувала керівництво в 2020 році, що дозволяє HDHP охоплювати тестування на COVID-19 без розподілу витрат, а також лікування COVID-19. Федеральний уряд та уряди багатьох штатів вимагають, щоб практично всі плани медичного страхування платили за вартість тестування на COVID, не вимагаючи від учасника сплати доплат, франшизи або співстрахування. Але немає федеральних вимог (і дуже мало державних вимог) щодо планів охорони здоров’я, щоб повністю оплатити вартість лікування COVID. Деякі страховики добровільно погодились це зробити, і якщо ці плани є HDHP, вказівки IRS дозволяють їм зберегти свій статус HDHP, одночасно оплачуючи лікування COVID із попередньою франшизою.
