Кемаль Йільдірім / Гетті Імідж
Постачальник медичної допомоги - це особа чи компанія, яказабезпечуєпослуга охорони здоров’я для вас. Іншими словами, ваш медичний працівник піклується про вас.
Термін "постачальник медичних послуг" іноді неправильно використовується для позначення плану медичного страхування, але медичне страхування відрізняється від медичного. Ваш план медичного страхування буде платити вашому медичному працівнику за послуги, які вони вам надають, за умови, що послуга покрита та ви виконали свої обов'язки щодо розподілу витрат.
Getty ImagesХто такі медичні працівники?
Медичний працівник, якого ви, мабуть, найбільш знайомий, - це ваш лікар первинної медичної допомоги (PCP) або спеціалісти, яких ви бачите, коли вам потрібна певна конкретна медична допомога. Але є всі різні типи медичних працівників. Будь-який вид медичних послуг, який вам може знадобитися, надається певним видом медичних працівників.
Ось кілька прикладів лікарів, які не є лікарями:
- Фізіотерапевт, який допоможе вам відновитись після травми коліна
- Компанія домашнього охорони здоров’я, яка надає вашу медсестру, що відвідує
- Довговічна компанія з медичного обладнання, яка забезпечує ваш будинок киснем або інвалідним візком
- Ваша аптека
- Лабораторія, яка займається аналізом крові та обробляє її
- Установа візуалізації, яка робить ваші мамографії, рентген та магнітно-резонансну томографію (МРТ)
- Логопед, який співпрацює з вами, щоб переконатися, що ви можете безпечно ковтати їжу після інсульту
- Клініка амбулаторної хірургії, де вам зробили колоноскопію
- Спеціальна лабораторія, яка проводить ваш тест на ДНК
- Центр невідкладної допомоги або прогулянка в сусідньому торговому центрі
- Лікарня, де ви отримуєте стаціонарну (або в деяких випадках амбулаторну) допомогу
Чому це важливо
На додаток до ваших особистих уподобань щодо того, якого постачальника ви бажаєте піклуватися про вас, ваш вибір постачальників має значення з фінансових та страхових причин.
У більшості планів охорони здоров’я є мережі провайдерів. Ці мережі є групами провайдерів, які погодились надавати послуги учасникам медичного плану зі знижкою та які відповідають стандартам якості, які вимагає страховик. Ваш план охорони здоров’я вважає за краще використовувати його мережевих постачальників, а не позамережевих.
Насправді організації з охорони здоров’я (HMO) та організації ексклюзивних постачальників (EPO), як правило, не будуть платити за послуги, які ви отримуєте від постачальника медичних послуг, який знаходиться поза мережею, за винятком обтяжуючих обставин.
Організації, які надають перевагу, та, в меншій мірі, планові програми охорони здоров’я, як правило, оплачують послуги, надані позамережевими провайдерами. Однак вони стимулюють вас отримувати допомогу від їхніх постачальників послуг у мережі, стягуючи з вас більшу франшизу, доплату та / або співстрахування, коли ви використовуєте постачальника послуг поза мережею.
Якщо вам подобається ваш лікар чи інший медичний працівник, але вони не пов’язані з вашим планом охорони здоров’я, у вас є варіанти. Під час наступного відкритого вікна реєстрації ви можете перейти на план охорони здоров’я, який включає їх у свою мережу. (Це може бути простіше сказати, ніж зробити, залежно від доступних вам варіантів. Якщо ви зараховані на покриття, яке надає роботодавець, ваш вибір буде обмежений варіантами, які надає роботодавець. Якщо ви купуєте власне покриття в на індивідуальному / сімейному ринку, ваш вибір буде обмежений варіантами плану та типом покриття, який страховики надають у вашому районі.)
Ви також можете звернутися до свого плану охорони здоров’я з проханням покрити допомогу, яку ви отримуєте від цього постачальника послуг поза мережею, як якщо б це була допомога в мережі. Ваш медичний план може бути готовий зробити це, якщо ви перебуваєте в середині складної схеми лікування, яку вводить або керує цей постачальник, або якщо ваш постачальник є єдиним місцевим варіантом лікування, яке вам потрібно.
Ще однією причиною, за якою ваш план може це дозволити, є те, що ви можете показати план, чому ваш провайдер є кращим вибором для цієї послуги, ніж постачальник послуг мережі.
Наприклад, чи є у вас якісні дані, які показують, що цей хірург має значно нижчий рівень післяопераційних ускладнень, ніж внутрішньомережевий хірург? Чи можете ви показати, що цей хірург значно досвідченіший у виконанні вашої рідкісної та складної процедури?
Якщо внутрішньомережевий хірург робив процедуру, яка вам потрібна, лише шість разів, але ваш позамережний хірург робив це двічі на тиждень протягом десятиліття, у вас є шанс переконати страховика. Якщо ви зможете переконати свій медичний план у тому, що використання цього позамережевого постачальника може в довгостроковій перспективі заощадити гроші, можливо, ви зможете виграти свою апеляцію.
Як уникнути рахунків-сюрпризів
Рахунки для залишку сюрпризів трапляються в надзвичайних ситуаціях, коли пацієнта лікують поза мережеві провайдери, але не мають права сказати про це (наприклад, вони були доставлені швидкою допомогою до найближчого відділення невідкладної допомоги, яке не було в мережі зі своєю страховкою плану), або коли пацієнт проходить лікування у внутрішньомережному закладі, але отримує лікування або послуги від позамережевого постачальника.
Наприклад, ви можете зробити операцію на коліні в лікарні в мережі ваших медичних планів, а пізніше з’ясувати, що постачальник довговічного медичного обладнання, який лікарня використовувала для постачання ваших брекетів та милиць, не укладений із вашим страховим планом.
Отож, крім того, що вам доведеться відповідати максимальному внутрішньому кишені вашого медичного плану, ви також можете в кінцевому підсумку сплатити поза мережею плату за наколінник та милиці, ходунки або інвалідне крісло, з якими ви опинитеся після хірургія.
Чим більше ти знаєш про коло постачальників медичної допомоги, тим краще ти можеш бути підготовленим, принаймні в не надзвичайних ситуаціях. Зростаюча кількість штатів приймає закони, що обмежують вплив пацієнтів на балансові рахунки в ситуаціях, коли деякі провайдери певного закладу не є частиною страхових мереж, з якими укладається контракт.
А федеральні правила набули чинності в 2018 році, застосовуючись до планів охорони здоров’я, придбаних на біржах медичного страхування, які забезпечують певний рівень захисту, коли пацієнти підлягають виставлянню рахунків на балансі.
Плани обміну повинні застосовувати збори поза мережею від допоміжних провайдерів (тобто постачальників, які є додатковими до основного провайдера, який виконує процедуру), до обмеження внутрішньої мережі пацієнта на власні витрати, крім випадків, коли страховик надав пацієнтові належне повідомлення, щоб повідомити, що їм буде загрожувати оплата поза мережею.
Але пацієнт все ще несе відповідальність за сплату позамережних платежів, і правила не вимагають будь-якого обмеження цих платежів.
Отже, наприклад, розглянемо план із франшизою в мережі в розмірі 5000 доларів США та обмеженням на 7000 доларів на кишенькові витрати в мережі. Пацієнту роблять незначну операцію, вартість якої становить 4000 доларів після знижки, обумовленої страховою мережею, але включає додаткові рахунки в 1500 доларів від анестезіолога поза мережею.
Пацієнту доведеться заплатити рахунок анестезіолога, але загалом 5500 доларів буде зараховано до ліміту з кишені на рік, тобто йому потрібно буде витратити ще 1500 доларів до того, як його страховка почне виплачувати всі свої покриті рахунки в мережі в повному обсязі.
Це забезпечує певний рівень захисту, але це не йде так далеко, як пропонують захисники споживачів, з точки зору захисту пацієнтів від несподіваного виставлення рахунків. Деякі штати вирішували проблему самостійно, але в багатьох штатах рахунки з залишками сюрпризів все ще поширені. А плани груп самострахувальників регулюються федеральними правилами, а не правилами штатів. Більшість людей, котрі фінансуються роботодавцями, беруть участь у програмах самострахування, і державні норми не застосовуються до цих планів.
Тож загалом, чим більше запитань ви задасте заздалегідь, тим краще вам буде. Поцікавтеся про участь страхової мережі будь-яких постачальників, які можуть лікувати вас - прямо чи опосередковано, як це було б у випадку із довговічними поставками медичного обладнання, рентгенологами та лабораторіями.
Запитайте в лікарні чи клініці, чи є в кожному випадку варіант внутрішньомережевого провайдера, і заявіть про своє бажання використовувати провайдерів, що працюють у мережі, маючи на увазі, що "провайдер" виходить далеко за межі лікаря, який контролює вашу допомогу.