Мало хто може посперечатися з тим фактом, що ліки від ВІЛ дорогі. Насправді, за даними Центрів з контролю та профілактики захворювань, людині, яка живе з ВІЛ, і яка рано починає лікування, доведеться пожиттєво витратити близько 250 000 доларів, і це лише для таблеток.
Витрати навряд чи можуть здивувати, враховуючи, що стандартний варіант "три в одному", як Triumeq (абакавір + добатегравір + ламівудин), має середню оптову ціну понад 3400 доларів на місяць. Інші комбінації значно перевищують це.
Монті Ракузен / Зображення ГеттіНезважаючи на це, ви не часто чуєте багато зауважень щодо цілей антиретровірусних препаратів. Ймовірно, це пов’язано з тим, що багато хто отримує ліки від ВІЛ, принаймні частково, за рахунок страхування або різних державних, інституційних або виробничих субсидій.
Але деякі справедливо дивуються, як антиретровірусні препарати можуть мати таку велику ціну в США, коли загальні версії, що продаються за кордоном, коштують на 2000% менше, ніж платять американські споживачі.
Для порівняння, загальна форма Triumeq була представлена в Південній Африці в 2017 році за оптовою ціною приблизно 75 доларів США.в рік. Це менше оптової цінина деньв США.
Причини нестачі загальних антиретровірусних препаратів у США одночасно прості та заплутані, включаючи поєднання науки, політики та прибутковості. Лише відокремлюючи ці взаємопов’язані проблеми, можна краще зрозуміти виклики, з якими стикаються як американці, що живуть з ВІЛ, так і американська система охорони здоров’я в цілому.
Зміна попиту
Як правило, коли термін дії патенту на ліки закінчується - як правило, через 20 років після його першої подачі - право на копіювання препарату буде відкрите для кожного, хто вирішить створити загальну версію. Однією з основних цілей виробника-генерика є отримання частки ринку на основі ціни, причому більша кількість виробників стимулює більшу конкуренцію та знижує витрати.
Хоча розповсюдження генеричних препаратів в інших сферах захворювань, як правило, є надійним, проте це, як правило, менше, ніж у антиретровірусних препаратів. Частково це пов'язано з досягненнями в науці, завдяки яким колишні препарати "суперзірки", такі як Сустіва (ефавіренц) та Вірамуне (невірапін), використовували варіанти лікування другої та третьої ліній, а не перші.
Втрата бажаного статусу обумовлена тим фактом, що новіші препарати проти ВІЛ, як правило, мають менше побічних ефектів, рідше розвивають стійкість до наркотиків на ранніх стадіях і є більш "прощаючими" (це означає, що ви можете пропустити непарну дозу без серйозних наслідків) .
Хоча такі препарати, як Сустіва та Вірамун, як і раніше вважаються життєво важливими компонентами комбінованої антиретровірусної терапії, імпульс до створення загальних їх версій часто зменшується до моменту закінчення терміну дії патенту. Отже, хоча можуть існувати понад 20 загальних версій ліків від холестерину, таких як Ліпітор (аторвастатин), може бути лише чотири-п’ять загальних форм ВІЛ-препаратів, таких як Сустіва чи Норвір (ритонавір),
Найчастіше ці генерики ВІЛ виробляються трьома основними виробниками - Aurobinda, Cipla та Mylan - які здатні накопичити величезний кошик загальних препаратів та принести прибутковість, навіть коли ринковий попит зменшується. Менші виробники загальних препаратів менш здатні це зробити і, як правило, зосереджуються на меншому асортименті товарів з вищим попитом і більшим прибутком.
І в цьому полягає одна з проблем, з якою стикаються узагальнені виробники ВІЛ-препаратів: наука, що швидко змінюється, може зробити деякі ліки застарілими.
В останні роки такі важливі для ВІЛ препарати, як Криксиван (індинавір), Інвіраза (саквінавір), Рескріптор (делавірдин), Відекс (диданозин), Вірацепт (нелфінавір) та Зерит (ставудин), були скасовані.
Зміна пріоритетів
Це не обов'язково означає, що патент на ВІЛ, термін дії якого закінчився, неодмінно виходить із дверей. Візьмемо, наприклад, Viread (тенофовір дизопроксил фумарат, або TDF), препарат, термін дії якого закінчився в 2016 році.
Приблизно в той же час його виробник (Gilead Sciences) отримав схвалення "вдосконаленої" форми Viread, відомої як тенофовір-алафенамід (TAF). Ця нова версія не тільки вимагає меншої дози, але значно зменшує ризик побічних ефектів нирок, пов’язаних із TDF.
Хоча запровадження TAF мало б створити сцену для виходу TDF на пенсію, зміна в науці насправді пішла на користь старому препарату.
Замість того, щоб зосередитись виключно на лікуванні, TDF був затверджений для нової форми профілактики ВІЛ, відомої як попередня експозиційна профілактика (PrEP). Стратегія, що включає добову дозу препарату Трувада два в одному (TDF + ламівудин), може зменшити ризик зараження ВІЛ людиною на цілих 90%.
Truvada, включаючи перероблений TDF, є одним із лише двох препаратів, схвалених для PrEP Управлінням з контролю за продуктами та ліками - інший - це "модернізована" версія Truvada під назвою Descovy (TAF + емтрицитабін).
Тим часом TAF доступний лише в комбінованих препаратах, таких як Descovy, а не у вигляді однієї таблетки. (Існує варіант з однією таблеткою під назвою Vemlidy, але він був представлений та схвалений лише для лікування гепатиту В, а не ВІЛ).
Постановка схвалень Gilead дозволила Viread зберегти частку ринку, зменшивши пряму конкуренцію між своїми власними продуктами, тоді як виробники генеричних препаратів агресивно стрибали у простір, створюючи не менше восьми різних загальних версій Viread у Сполучених Штатах.
Унікальний захист
Виробники ВІЛ-препаратів у Сполучених Штатах мають унікальну позицію щодо мінімального конкурентного тиску з боку будь-кого, крім найбільших багатонаціональних виробників загальних препаратів.
По-перше, споживчий попит на новіші варіанти, що містять одну таблетку, здебільшого переводив окремі таблетки на терапію пізнішої стадії. Не дивно, що патенти на багато комбінованих таблеток ще ніколи не закінчуються.
Навіть якщо окремі ліки надаються загальнодоступними виробниками, споживач частіше обирає варіанти однієї таблетки з фірмовою назвою.
Це створило виклик для виробників генеричних препаратів, враховуючи, що на ринок випускається все більше комбінованих препаратів із залученням нових інгібіторів інтегрази. Багато з цих препаратів отримали схвалення FDA лише у 2014 році або пізніше, а це означає, що вони матимуть ексклюзивність на ринку аж до 2030 року та пізніше.
Ціноутворення та федеральний уряд
Навіть поза питанням споживчого попиту, конкурентні умови в Сполучених Штатах вже давно скошені в бік негенеричного виробника ВІЛ-препаратів. Це багато в чому пов’язано з тим, що уряд США є єдиним найбільшим покупцем антиретровірусних препаратів на сьогодні.
Завдяки федеральній програмі допомоги в боротьбі зі СНІДом (ADAP) уряди штатів отримують вказівки купувати ліки від ВІЛ безпосередньо у оптових торговців.
Ціни на ліки ADAP встановлюються в рамках Федеральної програми ціноутворення на наркотики 340В, яка знижує середню оптову ціну десь від 60% до 70%. Після врахування знижок, фірмові препарати майже завжди виявляються дешевшими, ніж їхні загальні аналоги. .
Іншим фактором, що захищає фармацевтичні препарати, є спосіб розподілу лікування. На відміну від приватного медичного страхування, вибір лікування ADAP спрямований виключно на рекомендації, видані Міністерством охорони здоров’я та соціальних служб, де в даний час комбіновані таблетки «все в одному» - самі ліки, захищені патентами - є найкращим варіантом терапії першої лінії. .
Ці вказівки не є змовою. Дослідження давно показали, що люди, які перебувають на одній таблетці, частіше залишаються прихильниками лікування, ніж ті, хто приймає кілька таблеток.
Для подальшого захисту своїх ринкових позицій майже всі фірмові виробники погодились пропонувати фінансову підтримку людям, які не можуть собі дозволити наркотики, або у вигляді допомоги у вигляді спільної виплати, або субсидування допомоги тим, хто не має права на страхування . Це пропозиція загальних виробників, яким важко відповідати.
Наскільки ці цінні стимули, вони все ще не стосуються загальновисокої вартості ліків від ВІЛ у порівнянні з тими ж препаратами, що продаються за межами США.
Зарубіжна конкуренція
Великий ланцюжок поставок фармацевтичних препаратів - це глобальне підприємство, яке виходить далеко за межі США. Основні фармацевтичні компанії часто знаходяться в центрі ринків, що розвиваються, де переважають такі захворювання, як ВІЛ. Це не лише сприяє зниженню витрат на виготовлення, але й дозволяє їм зберігати певний контроль над інтелектуальними правами на свою продукцію.
Особливо це стосується таких країн, як Індія, закони яких дозволяють виробляти основні препарати проти ВІЛ незалежно від патенту. Як наслідок, Індія сьогодні є основним постачальником загальних антиретровірусних препаратів для країн, що розвиваються - препаратів, які не тільки хімічно ідентичні оригіналу, але й отримали незалежне схвалення FDA.
Таким чином, загальну версію Atripla (ефавіренц + емтрицитабін + TDF) можна придбати приблизно за 50 доларів на торговому прилавку в Південній Африці, стикаючись з оптовою ціною понад 3400 доларів тут, у США.
Основні фармацевтичні компанії давно наполягають на тому, що розбіжність у цінах є результатом витрат на дослідження та розробки (НДДКР), які можуть зайняти не лише роки, але в кінцевому підсумку можуть коштувати мільярди доларів. На перший погляд, це справедлива претензія, враховуючи, що основна частина попередніх досліджень та розробок проводиться у Сполучених Штатах.
Попередні патентні закони, стверджує Big Pharma, такі країни, як Індія, можуть легко отримати прибуток на недорогих дженериках, оскільки вони не обтяжені інвестиціями в НДДКР. Навпаки, фармацевтичні гіганти не мають такої розкоші, і, за замовчуванням, не мають їхніх клієнтів.
Іронія, звичайно, полягає в тому, що 80% активних фармацевтичних інгредієнтів (API) у ліках американського виробництва та 40% усіх готових ліків надходять з таких країн, як Індія та Китай, за даними FDA.
Незважаючи на твердження про те, що Індія отримує величезні прибутки, уникаючи патентного законодавства, річний оборот індійської фармацевтичної промисловості становить лише 2% від загального доходу світової промисловості.
Загальна стратегія Big Pharma
Незважаючи на заяви про порушення патентів, багато американських фармацевтичних препаратів добре задіяні в індійській генеричній галузі. Сюди входить фірма Mylan із штату Пенсільванія, яка у 2020 році об’єдналася з фармацевтичним гігантом Pfizer, щоб сформувати нове непатентне підрозділ ліків під назвою Viatris.
Адвокати, які стверджували, що така практика є дискримінаційною, дозволяють американським фірмам, таким як Mylan, продавати дешеві, загальні антиретровірусні препарати для країн, що розвиваються, яких вони не можуть продавати тут.
Подібним чином фармацевтичний гігант GlaxoSmithKline (GSK) провів сім років як головний акціонер Aspen Pharmacare, надаючи південноафриканському виробнику генериків єдині права на деякі їхні запатентовані препарати. продано в Африці, але відмовилося відмовитись від тих самих патентних прав тут, у США.
Закони про ввезення наркотиків
Транскордонна торгівля фармацевтичними препаратами залишається надзвичайно спірною проблемою, незважаючи на те, що, за оцінками, 8% американців звертаються до закордонних аптек для зниження собівартості ліків. які стверджують, що популярні в країні інтернет-аптеки наживаються на незаконному ввозі ліків до США.
Що стосується фактичного доходу, продажі з Інтернет-канадських аптек порівняно невеликі. У 2016 році продажі склали трохи більше 115 мільйонів доларів, що становить приблизно 445 мільярдів доларів, зароблених американськими фармацевтичними виробниками того ж року.
Проте, навіть якщо адвокати та деякі законодавці схвалюють відкриття транскордонних продажів безпосередньо споживачам, закони, що регулюють особистий імпорт наркотиків, обмежують більшість американців навіть не розглядаючи це питання.
Відповідно до положень FDA, фізичним особам заборонено ввозити будь-які наркотики до США для особистого користування, якщо вони не дотримуються таких особливих обставин:
- Препарат призначений для використання у важких станах, лікування яких у США недоступне.
- Препарат не комерційно рекламувався серед споживачів США.
- Препарат не представляє необґрунтованого ризику для здоров'я для користувача.
- Особа, яка імпортує препарат, письмово підтверджує, що він призначений для власного використання, та надає контактну інформацію лікаря, що виписує лікарський засіб, або доводить, що препарат призначений для продовження лікування, розпочатого в іншій країні.
- Фізична особа не імпортує більше трьох місяців.
Загадка полягає в тому, що правила базувалися на визнанні FDA того, що вони "не можуть забезпечити безпеку та ефективність ліків, які вона не схвалила".
Справа в тому, що основна частина загальних ліків від ВІЛ використовується в країнах, що розвиваютьсяєЗатверджений FDA не змусив законодавців FDA або конгресу суттєво змінити чинні закони.
Список генериків ВІЛ у США
У той час як Великобританія та інші розвинені країни мають понад 15 - 20 ліцензованих дженериків (а країн, що розвиваються - 30), в даний час у США 10:
- Комбівір (ламівудин + зидовудин)
- Епівір (ламівудин)
- Епзіком (абакавір + ламівудин)
- Норвір (ритонавір)
- Ретровір (зидовудин)
- Реатаз (атазанавір)
- Сустіва (ефавіренц)
- Вірамун (невірапін)
- Viread (тенофовір дизопроксил фумарат)
- Зіаген (абакавір)
Слово з дуже добре
Високі ціни на ліки від ВІЛ не повинні відмовляти вас звертатися за лікуванням. Поговоріть із місцевими ВІЛ-організаціями щодо програм допомоги, на які ви можете отримати право. Адміністрація з управління персоналом та службами підтримує каталог державних гарячих ліній щодо ВІЛ / СНІДу, щоб допомогти вам з направленнями.
У багатьох із цих організацій є спеціалісти-навігатори, які навчаються оцінювати фінансові можливості та прив'язувати людей з ВІЛ до програм допомоги, включаючи ADAP, Medicaid та програми допомоги пацієнтам-виробникам (PAP).
