Гостра ниркова недостатність (також відома як гостра травма нирок), стан, що характеризується швидким погіршенням функції нирок, є невідкладною медичною допомогою. У людини з гострою нирковою недостатністю швидке визначення її причини є запорукою ефективного лікування.
Всякий раз, коли вони намагаються швидко оцінити основну причину у пацієнта з гострою нирковою недостатністю, лікарі зазвичай вимірюють фракційну екскрецію натрію (FENa). FENa - це швидкий метод, який допомагає їм оцінити загальний тип проблеми, що викликає гостру ниркову недостатність.
Причини гострої ниркової недостатності
Дуже добреПричини гострої ниркової недостатності можна розділити на три загальні категорії: Преренальна хвороба, внутрішня ниркова хвороба та постренальна хвороба.
При захворюваннях надниркових залоз ниркова недостатність зумовлена значним зменшенням припливу крові до нирок. Хоча самі нирки можуть бути цілком нормальними (принаймні спочатку), через падіння кровотоку нирки вже не здатні ефективно фільтрувати токсини з крові. В результаті об’єм сечі зменшується, а отруйні речовини накопичуються в крові.
Гостра ниркова недостатність, спричинена преренальною хворобою, може бути наслідком кількох станів. Однією з причин є виснаження об’єму крові через зневоднення, крововилив, блювоту або діарею. Інші причини захворювання надниркових залоз включають застійну серцеву недостатність та цироз печінки.
Ефективне лікування ниркової недостатності надниркових залоз вимагає усунення або поліпшення основної причини, тим самим відновлюючи приплив крові до нирок.
Внутрішня хвороба нирок, тобто хвороба, яка безпосередньо вражає самі нирки, також може спричинити гостру ниркову недостатність. Внутрішній розлад, який найчастіше викликає гостру ниркову недостатність, - це стан, який називається гострим канальцевим некрозом (АТН). АТН виникає, коли епітеліальні клітини, що вистилають канальці нирок, пошкоджуються. Ця шкода може бути наслідком різкого зниження кровотоку в нирках (навіть якщо це дуже транзиторна крапля), сепсису або різних токсичних речовин (включаючи кілька антибіотиків, цисплатин, контрастні речовини, що використовуються під час рентгенівських процедур, маніт, гем пігменти, які можуть накопичуватися в крові при гемолітичних анеміях, та синтетичні канабіноїди.
Інші типи внутрішніх захворювань нирок, які можуть призвести до гострої ниркової недостатності, включають гострий гломерулонефрит (тип розладу, що викликає запалення клубочків нирок), васкуліт, гострий інтерстиціальний нефрит або ниркові емболи (тромби, що накопичуються в нирках).
Хоча всі ці розлади слід враховувати у людини з гострою нирковою недостатністю через внутрішню хворобу нирок, ATN залишається на сьогоднішній день найпоширенішою внутрішньою причиною гострої ниркової недостатності.
Швидка діагностика АТН є критично важливою. Епітелій ниркових канальців має тенденцію до швидкої регенерації, тому, якщо діагностується АТН, а основна причина може бути виявлена та усунена, існує велика ймовірність виправлення ниркової недостатності без постійного пошкодження нирок.
Постренальні розлади можуть спричинити гостру ниркову недостатність, перешкоджаючи потоку сечі, що утворюється нирками. Ця перешкода може виникнути через закупорку обох сечоводів, сечового міхура або уретри, а також може бути наслідком каменів у нирках, пухлин, крововиливів або травм. Постренальні стани відповідають за гостру ниркову недостатність менш ніж у 10% випадків, і оскільки ці стани, як правило, супроводжуються сильним болем або дискомфортом, а також значно зменшеним потоком сечі, діагностувати їх зазвичай не важко.
Як може допомогти вимірювання FENa?
З цього обговорення повинно бути зрозуміло, що в більшості випадків діагностика причини гострої ниркової недостатності вимагає від лікаря розмежування між захворюваннями надниркових залоз та АТН.
Розрахунок FENa часто є найбільш корисним для проведення такої диференціації.
Розрахунок FENa оцінює відсоток натрію, фільтрованого нирками, який в кінцевому підсумку виводиться з сечею. (Абревіатура FENa походить від "фракційна екскреція" та "Na". Na - хімічний символ натрію.)
Натрій - це електроліт, який є критично важливим для всіх клітин організму, і підтримка нормальної концентрації натрію у всіх рідинах організму є життєво важливою для життя. Нирки відіграють надзвичайно важливу роль у підтримці нормального балансу натрію.
Коли нирки фільтрують кров, велика кількість натрію потрапляє в ниркові канальці. Це дозволяє ниркам виводити велику кількість натрію в умовах, коли це необхідно для підтримки натрієвого балансу. Однак у більшості станів лише порівняно невелика кількість натрію повинна виводитися з сечею, тому ниркові канальці реабсорбують більшу частину відфільтрованого натрію назад у кров. Реабсорбція натрію є однією з найважливіших завдань ниркових канальців.
У людей без захворювань нирок, як правило, лише 1% до 2% натрію, що фільтрується їх нирками, закінчується виведенням із сечею; решта реабсорбується нирковими канальцями.
У людини з гострою нирковою недостатністю, спричиненою преренальними порушеннями, зазвичай виводиться менше 1% відфільтрованого натрію. Це пов’язано з тим, що об’єм крові, що фільтрується нирками, значно зменшується, тому ниркові канальці (які функціонально нормальні) здатні реабсорбувати дуже велику частку натрію, який їм подається.
На відміну від цього, у людини, гостра ниркова недостатність якої спричинена АТН, розладом ниркових канальців, зазвичай виводиться понад 2% відфільтрованого натрію. Ця надмірна екскреція натрію відбувається через те, що ниркові канальці самі пошкоджуються в АТН і не можуть ефективно реабсорбувати натрій. Насправді надмірна втрата натрію, що призводить до зменшення об’єму крові та інших серйозних проблем, сама по собі є однією з клінічних проблем, яку необхідно вирішити у людини, яка переживає АТН.
Вимірювання FENa (оцінка кількості відфільтрованого натрію, що виділяється із сечею) може дати важливий підказку щодо типу проблеми (преренального або канальцевого некрозу), яка відповідає за гостру ниркову недостатність.
Як вимірюється FENa?
FENa - це просто кількість натрію, що виділяється з сечею, розділене на кількість натрію, фільтрованого нирками, у 100 разів.
Виявляється, це співвідношення можна точно оцінити шляхом ділення продукту натрію в сечі на кратну кількість креатиніну в сироватці крові на продукт натрію в сироватці та на креатинін у сечі.
FENa можна розрахувати з чотирьох вимірювань, які дуже легко отримати: натрій у сироватці крові, натрій у сечі, креатинін у сироватці крові та креатинін у сечі.
Ось он-лайн калькулятор FENa, наданий Університетом Корнелла, який використовує ці чотири вимірювання для визначення відсотка FENa: Калькулятор Корнелла FENa.
Коли корисно вимірювання FENa?
Кожного разу, коли лікар проводить обстеження пацієнта з гострою нирковою недостатністю, і (як це зазвичай буває) проблема зводиться до розмежування захворювань надниркових залоз та гострого канальцевого некрозу, розрахунок FENa може бути дуже корисним для розмежування між ними.
FENa менше 1% наполегливо наводить на думку про захворювання нирок. FENa вище 2% наполегливо припускає ATN. FENa від 1% до 2% може бути розладом. Маючи на руках результати обчислення FENa, лікар часто дуже добре уявляє причину гострої ниркової недостатності.
Обмеження розрахунку FENa
Існує кілька обмежень для розрахунку FENa.
Між преренальною та внутрішньою нирковою недостатністю може бути перекриття, особливо у випадках, коли стан, що спричиняє захворювання надниркових залоз, стає досить важким, щоб спричинити значне падіння артеріального тиску. Якщо падіння артеріального тиску досить сильне, це може призвести до пошкодження ниркових канальців. У таких випадках можуть бути присутніми як захворювання надниркових залоз, так і ATN, що ускладнює інтерпретацію результату FENa.
Крім того, рівень натрію в сечі може змінюватися з години на годину при гострій нирковій недостатності, особливо на ранніх стадіях розладу. Отже, одне вимірювання FENa може дати оманливу відповідь. Це обмеження зазвичай можна обійти, вимірюючи FENa кілька разів протягом декількох годин, поки вимірювання не стабілізується.
У людей з хронічними основними захворюваннями нирок (такими як хронічний гломерулонефрит) накладений гострий переднирковий стан може призвести до підвищеного значення FENa, що може ввести в оману лікарів, які вважають, що ATN стався. Тому інтерпретація FENa в умовах хронічної хвороби нирок повинна здійснюватися з обережністю.
Нарешті, неможливо достовірно інтерпретувати вимірювання FENa у людей, які приймають діуретичну терапію, що підвищує рівень натрію в сечі.
Тим не менше, поки лікар пам'ятає про ці обмеження, розрахунок FENa може бути дуже корисним для визначення типу стану, що спричиняє гостру ниркову недостатність, і, отже, може бути корисним для спрямування медичної групи на найбільш відповідний тип лікування.
