Рой Скотт / Getty Images
Якщо ваше медичне страхування включає одну або кілька франшиз, ви в кінцевому підсумку заплатите від кількох сотень доларів до декількох тисяч доларів, якщо і коли вам потрібна медична допомога. Розуміння того, що таке франшиза, як вона працює, коли вам потрібно її заплатити і колине потрібно платитице частина розумного використання вашої медичної страховки.
Що таке франшиза за медичне страхування?
Ваша франшиза - це фіксована сума, яку ви повинні платити щороку на покриття вартості рахунків за охорону здоров’я, перш ніж ваше медичне страхування почне діяти повністю і почне платити (якщо ви зареєстровані в програмі Medicare, франшиза за частиною A базується на періодах виплат а не календарний рік).
Як працює франшиза - приклад
Скажімо, ваше медичне страхування вимагає щомісячної франшизи в розмірі 1000 доларів США, а всі непрофілактичні послуги враховуються у франшизі (на відміну від часткової оплати страховою компанією за системою доплат).
1) У січні ви хворі на бронхіт.
- Загальний рахунок після знижки мережі страховика = 200 доларів. (Лікар, рецепт.)
- Ви платите 200 доларів.
- Ваша медична страховка платить 0 доларів.
- На вашу франшизу зараховується 200 доларів США.
- 800 доларів, що залишились до того, як франшиза буде виконана.
2) У квітні ви виявили грудку в грудях. Шишка виявляється доброякісною; ти здоровий.
- Загальний рахунок = 4000 доларів. (Лікарі, тести, біопсія.)
- Ви платите 800 доларів. (Зараз ви досягли вашої франшизи у розмірі 1000 доларів США.)
- Ви сплачуєте будь-які доплати або співстрахування, які вимагає ваш медичний план.
- Ваша медична страховка оплачує решту рахунків.
3) У вересні ви зламаєте руку.
- Загальний рахунок = 2500 доларів. (Невідкладна допомога, лікар, рентген, гіпс.)
- Ви сплачуєте додаткові платежі та / або співстрахування, якщо ви ще не досягли максимального рівня, що відповідає вашому плану. Але вам не потрібно нічого платити за франшизу, оскільки ви вже зустрічали її на початку року.
- Медичне страхування оплачує весь рахунок за мінусом доплати та співстрахування (якщо і коли ви досягнете максимального рівня за рік, ваші доплати та суми страхування також припиняться; ваш страховик покриє всі ваші медично необхідні внутрішні витрати протягом решти року).
4) Наступного січня ви почнете процес спочатку (деякі плани не відповідають календарному році; у цьому випадку ваша франшиза скинеться наприкінці вашого планового року).
У більшості планів охорони здоров’я, як тільки ви сплатите франшизу за рік, ви закінчите з франшизами до наступного року. Щороку план охорони здоров’я встановлює нову франшизу. Іноді це така ж сума, як і роком раніше; іноді вона йде вгору. Але, як описано в наступному розділі, іноді це може бути дещо складніше.
Різні типи франшизи
Деякі медичні плани мають більше одного виду франшизи.
- Щорічна франшиза
Це найпоширеніший тип франшизи, і це те, що описано у прикладі вище.
- Франшиза за епізод
На відміну від річної франшизи, франшиза за серію відбувається кожного разу, коли ви отримуєте певний вид послуги. Наприклад, ваше медичне страхування може вимагати франшизи в розмірі 1000 доларів СШАщоразуви госпіталізовані (натомість деякі плани називатимуть це доплатою, але величина плати означає, що з точки зору споживача вона схожа на франшизу).
Франшиза за епізод зустрічається рідше, ніж річна франшиза, хоча, як зазначалося вище, Medicare Part A оцінює франшизи на основі періодів виплат, а не календарних років, тож можна сплатити франшизу більше одного разу в даному році. І навпаки, система Medicare A також гарантує, що якщо ви будете госпіталізовані у грудні та залишитесь госпіталізованими до січня, ви сплатите франшизу лише один раз, замість того, щоб платити дві окремі франшизи так, як це було б для більшості інших видів охорони здоров’я .
- Відрахування за рецептом
Деякі медичні плани мають окрему франшизу, яка застосовується до ліків, що відпускаються за рецептом, на додаток до будь-якої франшизи, передбаченої планом для інших медичних послуг. У плані з окремою франшизою за рецептом учасник плану сплачує повну вартість усіх рецептів (за ціною, узгодженою з мережею, за умови використання мережевої аптеки), поки вони не витратять достатню кількість коштів, щоб задовольнити франшизу за рецептом. Після цього покриття, як правило, переходить на доплату (фіксовані суми в доларах) для рецептів нижчого рівня та співстрахування (відсоток від вартості) для рецептів вищого рівня.
- Франшиза поза мережею
Деякі медичні плани, зокрема РРО, мають одну річну франшизу за допомогу, яку ви отримуєте від лікарів, що працюють у мережі, та більшу річну франшизу за допомогу, яку ви отримуєте від позамережевих постачальників.
Наприклад, якщо у вашому медичному плані є франшиза на суму 1000 доларів США в мережі та франшиза поза мережею на суму 2000 доларів США, ваш медичний план почне платити за медичне обслуговування в мережі після того, як ви внесете 1000 доларів США за рахунки в мережі. . Якщо тоді ви почали відвідувати спеціаліста поза мережею, вам доведеться заплатити 2000 доларів за цю позамережну допомогу, перш ніж ваш медичний план почне платити за ваш позамережний догляд. 1000 доларів, які ви вже заплатили як франшиза в мережі, не враховуються у вашій франшизі поза мережею.
У деяких планах охорони здоров’я будь-яка сума, яку ви сплачуєте за франшизу поза мережею, також враховується як франшиза в мережі. В інших планах охорони здоров’я ці франшизи повністю відокремлені (зауважте, що деякі плани взагалі не охоплюють догляд поза мережею, а це означає, що ви несете відповідальність за весь рахунок - без обмеження за - кишенькові збори - якщо це не надзвичайна ситуація).
- Сімейна франшиза
Якщо ваш поліс медичного страхування охоплює всю вашу сім’ю, він, швидше за все, постачається із сімейною франшизою. Сімейні франшизи працюють інакше, ніж окремі франшизи, і можуть мати вбудовані франшизи або функціонувати як сукупна франшиза. Дізнайтеся більше в "Як працює франшиза вашої родини". Зауважте, що Закон про доступну медичну допомогу вимагає планів охорони здоров’я обмежити загальні власні витрати окремої особи (на внутрішньомережну допомогу) протягом певного року, навіть якщо ця особа охоплюється сімейним планом, який має сімейну франшизу.
На 2020 рік верхня межа складає 8150 доларів власних витрат для однієї особи, включаючи франшизу, доплату та співстрахування, та 16 300 доларів на сімейні плани. Внутрішньо вирахувана франшиза, яку може вимагати платити одна особа за сімейним планом, може бути такою великою, як ця сума, але не вище.
Яка франшиза найкраще підійде для мене?
Що стосується франшизи медичного страхування, то не існує універсальних варіантів. Це залежить від вашого здоров’я, суми економії (яку ви хочете і зможете витратити на медичну допомогу) та щомісячних премій, які вам доведеться платити за різні доступні вам медичні програми.
Якщо ваш роботодавець пропонує медичне страхування, він може дозволити вам вибрати один із декількох тарифів з різними франшизами - або вони можуть запропонувати лише один план, і в цьому випадку ви не можете сказати суму суми франшизи.
Якщо ви купуєте власну медичну страховку, ви зможете вибрати з усіх планів, які пропонуються у вашому районі, і, як правило, існує безліч рівнів, що підлягають відшкодуванню, з яких можна вибрати. Навіть у тих областях, де лише один страховик пропонує плани на індивідуальному ринку, у цього страховика будуть доступні плани з різними франшизами.
Навіть якщо ви переходите на Medicare, у вас є варіанти: Майже у всіх регіонах країни плани Medicare Advantage доступні з різними франшизами. І якщо замість цього ви виберете оригінальний Medicare, ви можете придбати додаток Medigap, який покрити частину або всю франшизу для Medicare Part A.
Тож, припускаючи, що у вас є варіанти, що ви повинні вибрати? Загальноприйнята думка полягає в тому, що вищі франшизи працюють краще для здорових людей та людей без дітей, тоді як менші франшизи працюють краще для людей із захворюваннями та / або дітьми.Але це не завжди так просто, тому що ви також повинні враховувати такі речі, як те, скільки вам доведеться витратити, щоб придбати кожен план (тобто щомісячні премії), і чи є у вас достатньо грошей, щоб сплатити франшизу, якщо і коли потребують медичної допомоги.
Вам потрібно буде врахувати, скільки вам доведеться витратитизагаломза кожним доступним планом, як для найгіршого сценарію, так і для звичайного року. Для найгіршого сценарію ви підрахуєте загальну суму премій та максимальні кишенькові витрати для кожного плану. За звичайний рік вам все одно доведеться складати загальну суму премій (оскільки ви будете платити ті, незалежно від того, скільки вам потрібно медичного обслуговування), але ви будете враховувати власні витрати на більш рутинні речі , на відміну від припущення, що ви будете відповідати плану, що виходить із кишені.
У деяких випадках ви можете виявити, що план із більшою франшизою та меншими преміями насправді є найкращим рішенням (з точки зору загальних витрат на премії та власних витрат), якщо ви очікуєте, що у вас буде значні медичні рахунки протягом року. Ось чому вам доведеться фактично розраховувати цифри - не просто припускайте, що менша франшиза - це завжди шлях, якщо ви передбачаєте багато медичних витрат. Іноді премії настільки вищі за ці плани, що в кінцевому підсумку ви витратите більше, ніж ви мали б із планом, що підлягає відрахуванню. Це особливо актуально, коли ми враховуємо, що плани часто мають дуже схожі максимуми, що надходять з кишень (включаючи франшизу, а також доплату та співстрахування), навіть якщо вони мають дуже різні франшизи. Якщо ви передбачаєте дуже високі медичні витрати протягом року, максимальна сума з кишені - на додаток до щомісячних премій - важливіша за франшизу.
Якщо ви зацікавлені в заощадженні грошей на ощадному рахунку для здоров’я, майте на увазі, що вам потрібно буде зареєструватися у високооплачуваному плані охорони здоров’я (HDHP). Вони вузько визначені IRS; Ви не можете просто вибрати будь-який план із високою франшизою.
Незалежно від того, який план ви вибрали, вам слід запитати себе, як би ви покрили франшизу, якщо це необхідно. Навіть якщо ви абсолютно здорові і раніше ніколи не потребували лише профілактичного догляду, ви ніколи не знаєте, коли може статися серйозна травма чи хвороба. Якщо ви обираєте план із франшизою в 5000 доларів, оскільки він має найнижчі премії, чи є у вас 5000 доларів, які ви використали б для сплати франшизи, якщо це необхідно? Якщо ні, ось кілька ідей, про які слід пам’ятати.
КолиНе робітьВи сплачуєте франшизу?
У Сполучених Штатах, завдяки Закону про доступну медичну допомогу, вам не потрібно платити франшизу, коли ви отримуєте певні послуги профілактичного обслуговування від лікаря, який працює в мережі, якщо ваш медичний план не передбачений. Такі речі, як ваша щорічна скринінгова мамографія, колоноскопія, яку ви отримуєте, коли вам виповниться 50 років, і щорічна вакцинація проти грипу не підлягають відрахуванню. Ваш медичний план оплатить ці профілактичні послуги, навіть якщо ви ще не виконали свою франшизу.
Деякі плани охорони здоров’я, особливо деякі ОМО, що фінансуються роботодавцями, взагалі не вимагають франшизи. Однак ці плани зазвичай беруть доплату за такі речі, як візити до лікарів, призначення рецептів, відвідування невідкладної допомоги та госпіталізації (згідно з аналізом Фонду сім'ї Кайзера, 18% працівників, що фінансуються роботодавцями, не мали франшиз у 2019 році). U
Що не враховується до франшизи?
Витрати на охорону здоров’я, які не покриваються вигодою вашого плану охорони здоров’я, не враховуються у вашій франшизі медичного страхування, навіть якщо ви їх оплатили. Наприклад, якщо ваша медична страховка не покриває ортопедичні вкладиші для взуття, то 400 доларів, які ви заплатили за пару ортопедичних виробів, призначених вашим ортопедом, не враховуються у вашій франшизі. Подібним чином, якщо ваш план охорони здоров’я не охоплює позамережну допомогу, будь-яка сума, яку ви сплачуєте за позамережну допомогу, не враховуватиметься у вашій франшизі (це поширене серед ОМО).
Якщо ваше медичне страхування вимагає франшизи за епізод, а також річної франшизи, гроші, які ви сплачуєте за франшизу за епізод, можуть не враховуватись у щорічній франшизі.
Якщо у вас є окремі франшизи для догляду за мережею та поза мережею, сума, яку ви вже заплатили за свою франшизу в мережі, не враховується за вирахуванням за межі мережі. Залежно від правил вашого плану охорони здоров’я, сума, яку ви заплатили за франшизу поза мережею, ймовірно, також не враховуватиметься у вашій франшизі в мережі.
У більшості планів охорони здоров’я доплати не враховуються у щорічній франшизі, хоча вони враховуються у загальних кишенькових витратах за рік. Дізнайтеся більше в "Чи враховуються доплати до вашої франшизи за медичне страхування?"
