У листопаді 2017 року результати унікального клінічного випробування були повідомлені вЛанцет, негайно кинувши кардіологічний світ у хаос. Випробування ORBITA оскаржило три десятиліття кардіологічної догми щодо ефективності лікування стабільної стенокардії за допомогою стентів. У результаті висновку дослідження ORBITA стенти не запропонували жодного вимірюваного клінічного поліпшення стабільної стенокардії порівняно з фіктивною процедурою.
Science Picture Co / Getty ImagesЧи може переваги, які кардіологи приписували стентам весь цей час, насправді зумовлені не чим іншим, як ефектом плацебо? Експерти за ніч сформувались у бойові строки. Одна група заявила, що дослідження ORBITA має припинити практику стентування при стабільній стенокардії. Друга група експертів наполягала на тому, що дослідження ORBITA, хоч і було цікавим, мало фатальну ваду і взагалі не повинно змінювати клінічну практику.
Ця війна, що збирається, виглядає як та, яка не буде вирішена протягом декількох років. Звичайно, так розвивається клінічна наука. Питання для нас: Що повинен робити людина, яка сьогодні має справу зі стабільною стенокардією (поки експерти ще сваряться)?
Якщо ми відступимо назад і об’єктивно подивимося на наявні дані, виявиться, що не так складно підійти до підходу до лікування стабільної стенокардії, який має сенс, а також відповідає доказам клінічних випробувань (включаючи ORBITA) як воно існує сьогодні.
Стенти для стабільної стенокардії
Стенти - це сітки з дротяної сітки, які розширюються в межах заблокованої артерії під час процедури ангіопластики. При ангіопластиці надувається повітряна куля на місці атеросклеротичного нальоту для зняття закупорки. Стент одночасно розгортається, щоб підтримувати артерію відкритою. Ангіопластика плюс стентування лікарі часто називають черезшкірним коронарним втручанням або ЧКВ.
PCI був розроблений як менш інвазивний замінник аортокоронарного шунтування - процедура хірургічного втручання на відкритому серці. З моменту розроблення ЧКВ частка пацієнтів з ішемічною хворобою артерій, які лікуються за допомогою шунтування, значно впала.
Бувають випадки, коли використання PCI є критично важливим. Негайна ІКВ значно покращує результати лікування людей, які страждають на гострий коронарний синдром (ГКС) - низку проблем, що загрожують життю, спричинених гострою блокадою коронарної артерії. Три клінічні синдроми, спричинені ГКС, включають нестабільну стенокардію, інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI) та інфаркт міокарда без підйому сегмента ST (NSTEMI). Для багатьох із цих синдромів, шляхом кількох клінічних випробувань, було встановлено швидкий PCI як вибір лікування.
Протягом багатьох років стентування також було вибором лікування для більшості людей, які мали стабільну стенокардію - стенокардію, спричинену більш хронічним, фіксованим, частковим блокуванням коронарної артерії. Те, що ЧКВ полегшувала стенокардію у цих людей, було очевидним для всіх, і передбачалося, що у них також буде знижений ризик подальших серцевих нападів.
Потім, наприкінці 2000-х років, випробування COURAGE показало, що ЧКВ дійсно не суттєво зменшив ризик серцевого нападу або смерті у людей зі стабільною стенокардією порівняно з агресивною медичною терапією. З того часу клінічні рекомендації закликали кардіологів застосовувати ЧКВ при стабільній стенокардії лише для полегшення симптомів стенокардії та лише у людей, які не могли ефективно лікуватися медикаментами.
Хоча це важко об'єктивно задокументувати, схоже, що багато кардіологів (незважаючи на те, що сказано в керівних принципах, і незважаючи на дані клінічних випробувань), продовжують використовувати стентування як терапію першої лінії при стабільній стенокардії, а не як терапію другої лінії в люди, які зазнають невдачі з наркотиками. Вони роблять це, вони нам скажуть, бо ніщо не перевершує стент для позбавлення від стенокардії.
Насправді практично всі вірили, що стенти - це найефективніший спосіб полегшити стенокардію, навіть ті, хто закликав кардіологів спробувати спершу спробувати агресивну медичну терапію. Це стало віртуальною догмою: Незважаючи на всі свої недоліки, стентування є високонадійним та ефективним способом лікування стабільної стенокардії.
Але зараз судовий процес ORBITA кинув цю догму в хаос.
Що зробило дослідження ORBITA
Слідчі ORBITA перевірили приголомшливу гіпотезу. Вони запитали: Що робити, якщо полегшення стенокардії, яке спостерігається пацієнтами після стента, відбувається не через відкриття артерії, а як ефект плацебо? Щоб перевірити цю гіпотезу, вони порівняли фактичне стентування з фіктивною процедурою стентування.
Вони взяли 200 осіб із стабільною стенокардією та принаймні однією значною блокадою коронарної артерії (понад 70 відсотків заблоковано). Після шеститижневого періоду оптимізації медичного лікування та після обширного базового тестування, щоб виміряти ступінь стенокардії та здатність до фізичних вправ, суб'єкти були рандомізовані для отримання або стента, або фіктивної процедури стента. Під час фіктивної процедури випробовувані отримували всю процедуру PCI, включаючи введення дроту через завал, за винятком того, що насправді не проводили ангіопластику або стент. Після процедури обидві групи отримували агресивну антитромбоцитарну терапію, яку регулярно застосовували після ЧКВ.
Через шість тижнів усіх випробовуваних повторно тестували, щоб виміряти ступінь стенокардії та фізичну активність. Слідчі виявили, що, хоча ті, хто насправді отримував стенти, мабуть, мали дещо більше покращень, ніж ті, у кого була фіктивна процедура, різниця між цими двома групами не була близькою до статистично значущої.
Тому вони дійшли висновку, що стентування не є помірно кращим, ніж фіктивна процедура лікування людей зі стабільною стенокардією.
Реакції на дослідження ORBITA
Редакційна стаття вЛанцет який супроводжував публікацію дослідження ORBITA, оголосив це дослідження "глибоким та далекосяжним" та закликав переглянути офіційні керівні принципи лікування, щоб "зменшити" рівень використання ЧКВ у пацієнтів зі стабільною стенокардією.
Інтервенційні кардіологи (ті, хто проводить PCI), через свою організацію, Товариство серцево-судинної ангіографії та втручань (SCAI), швидко виступили з обширною критикою ORBITA. SCAI, серед іншого, зазначив, що включені пацієнти мали стенокардію відносно низького рівня (тобто багато хто не повинен був бути кандидатами на PCI); основна кінцева точка випробування (час виконання) є, як відомо, суб'єктивною та піддається великій мінливості; дослідження невелике і короткотривале; і одна дійсно об'єктивна міра ішемії, проведена в ході дослідження (міра, що називається "індексом пікових показників напруження стінки"), показала значне поліпшення при ІЧС. Тому вони роблять висновок, хоча результати ORBITA, хоча і цікаві, не повинні використовуватися для зміни клінічної практики.
Отже, як бачите, бойові лінії накреслені, і нам слід підготуватися до кількох років траншейної війни.
Що нам робити з усього цього?
Випробування ORBITA справді ставить під сумнів, наскільки ефективний ЧКВ при лікуванні симптомів стабільної стенокардії. Кардіологи не повинні вважати, як вони це робили, що полегшення навіть повноцінних закупорок в коронарній артерії магічним чином призведе до зникнення симптомів.
Тим не менше, інтервенційні кардіологи порушують багато законних проблем із дослідженням ORBITA. Найбільшою проблемою нам слід здатися такою: у пацієнтів, рандомізованих у цьому дослідженні, спостерігалася відносно низька стенокардія, і, згідно з чинними рекомендаціями, багато з них ніколи не повинні були бути кандидатами на ЧКВ. Іншими словами, ми не повинні сподіватися, що стентування матиме значний ефект у таких пацієнтів. Той факт, що це не мало великого ефекту, повинен був бути передбачуваним із самого початку.
У той же час, інтервенціоністи не повинні надто втішатися своєю критикою судового розгляду. Дослідження ORBITA насправді демонструє, що у великої категорії пацієнтів, які сьогодні регулярно отримують PCI в реальному світі (тобто людей із "значними" блокадами, симптоми яких мінімальні до помірні), стентування насправді не робить жодного вимірне благо.
Отже, навіть якщо ORBITA не виправдовує зміну чинних офіційних вказівок, це справді виправдовує зміну поширеної нинішньої медичної практики.
Якщо у вас сьогодні стабільна стенокардія
Стенти зробили революцію в лікуванні ішемічної хвороби артерій. Для людей, які страждають одним із гострих коронарних синдромів, ЧКВ призвів до значного зменшення ранньої смерті та інвалідності. І у багатьох людей з важкою, виснажливою стабільною стенокардією (група, яка не була випробувана в дослідженні ORIBTA), ЧКВ призвела до значного поліпшення симптомів.
Однак слід уникати стентів, коли це можливо. На додаток до ризику, пов'язаного з виконанням самої процедури PCI, наявність стента створює довгострокову проблему управління як для лікаря, так і для пацієнта, остаточне вирішення якого залишається незрозумілим. А саме: чи безпечно коли-небудь припиняти вживання потужних антитромбоцитарних препаратів, необхідних після ЧКВ? (Варто відзначити, що кілька пацієнтів у дослідженні ORIBTA, які проходили фіктивну процедуру, страждали від серйозних епізодів кровотечі під час спостереження.) Вердикт скасовано: Кілька досліджень показали, що безпечно припинити подвійну антитромбоцитарну терапію через 12 місяців після ЧКВ; в той час як інші дослідження та рекомендації національного спеціалізованого суспільства припускають, що може бути достатньо шести місяців антитромбоцитарної терапії, особливо з новими доступними препаратами, такими як Брилінта (тикагрелор).
Якщо у вас сьогодні стабільна стенокардія, ваш кардіолог не повинен із ентузіазмом проводити ІКВ. Стентування не повністю полегшить вашу медичну проблему (навіть якщо воно успішно лікує вашу стенокардію); швидше, стентування змінить одну хронічну проблему управління на іншу.
Замість того, щоб переходити до ЧКВ, у більшості випадків кардіолог повинен заохочувати агресивне поетапне випробування протиангінозного лікування, а особа зі стабільною стенокардією повинна вітати ідею розпочати лікування. Обидві сторони повинні бути терплячими, оскільки досягнення оптимальної медичної терапії може зайняти кілька тижнів або навіть місяців.
Якщо значна стенокардія залишається проблемою навіть після агресивного випробування медичної терапії, саме тоді слід серйозно розглянути стент. Прочитайте більше про те, чи справді вам потрібен стент.
Слово з дуже добре
Випробування ORBITA створює значні сум'яття у світі кардіології щодо лікування стабільної стенокардії.
Однак якщо у вас стабільна стенокардія, результати цього дослідження насправді не повинні сильно ускладнювати лікування, якщо ви та ваш лікар об'єктивно дивитесь на докази.
Хоча випробування ORBITA, схоже, не виправдовує зміни в тому, як стабільно слід лікувати стенокардію, воно виправдовує зміну в тому, як це часто лікували справжні кардіологи.
.jpg)
