Багато дискусій щодо реформи охорони здоров’я в США зосереджувались на вартості медичного страхування.Закон про захист пацієнтів та доступну допомогу(частина ACA, яка також відома як Obamacare), підписана законом 23 березня 2010 р., стосується деяких найбільш кричущих нерівностей у системі медичного страхування та розширення доступу до охорони здоров'я для мільйонів американців.
Але сума, яку люди платять за охорону здоров’я, все ще значно варіюється від однієї людини до іншої, залежно від різних факторів. Де ви живете, скільки вам років, скільки ви заробляєте, чи маєте ви доступ до фінансуваного роботодавцем плану - і якщо так, то наскільки він щедрий - все це відіграє важливу роль у тому, скільки коштує ваше покриття та наскільки вичерпним Це є.
Історія хвороби людини більше не визначає її право на медичне страхування або вартість, завдяки ACA (хоча певні типи покриття все ще можуть використовувати медичне страхування, такі як короткострокове медичне страхування та поліси Medigap, придбані після закінчення первинного вікна реєстрації Medigap людини) .
Westend61 / Getty Images
Люди в США отримують медичне обслуговування з різних джерел, які поділяються на три основні категорії. Вартість покриття значно варіюється в залежності від цих категорій, з урахуванням різних факторів ціноутворення, що застосовуються в межах кожної категорії.
Медичне страхування, що надається роботодавцем
Більшість великих та середніх компаній у США надають медичне страхування як виплату працівникам. Приблизно половина всіх американців отримує медичне страхування за допомогою плану, спонсорованого роботодавцем, що робить це єдиною найбільшою категорією охоплення.
Станом на 2020 рік, середній фінансований роботодавцем план охорони здоров’я мав загальну премію близько 625 доларів на місяць для одного працівника та понад 1775 доларів на місяць для сім’ї. Роботодавці оплачують більшість цих витрат, але частина відрахованої заробітної плати (тобто частина, яку оплачує працівник) значно варіюється від одного роботодавця до іншого.
Медичне страхування, яке ви купуєте самостійно
Якщо ви самостійно працюєте або працюєте в невеликій компанії, яка не забезпечує медичне страхування, вам потрібно буде придбати власну страховку. Ви можете зробити це через біржу медичного страхування у вашій штаті (створену ACA), або ви можете придбати план безпосередньо у страховій компанії (в окрузі Колумбія плани доступні лише на біржі).
Більше 10 мільйонів людей мали покриття через біржі в 2020 році. Середня щомісячна премія становила 576 доларів (приблизно на 50 доларів менше середньої щомісячної премії за покриття, що фінансується роботодавцями), але 86% учасників біржі отримували преміальні субсидії (податкові преміальні кредити) це становило в середньому $ 491 / місяць (і, таким чином, покривало більшість середньої премії).
Медичне страхування, що надається урядом
Якщо вам 65 років і старше, ви непрацездатні принаймні на два роки або у вас діагностовано термінальну стадію ниркової недостатності (ниркова недостатність) або аміотрофічний бічний склероз (ALS), ви, швидше за все, отримаєте право на Medicare, який є державним державним управлінням охорони здоров’я. програма страхування. Право на отримання Medicare не залежить від доходу, і щомісячні премії за покриття Medicare, а також додаткове додаткове покриття, яке люди можуть придбати (варіанти приватного плану залежать від регіону).
Medicaid та CHIP - це також державні програми охорони здоров’я, хоча вони спільно проводяться федеральним урядом разом із кожним штатом, тому правила прийнятності різняться залежно від штату. Загалом, Medicaid забезпечує охорону здоров’я людям з низькими доходами (право на отримання доходу CHIP поширюється на більш високі рівні), хоча деякі штати мають додаткові правила, що обмежують охоплення людей з низькими доходами, які також є літніми, вагітними, інвалідами, дитиною, або опікун неповнолітньої дитини з дуже низьким рівнем доходу.
У більшості штатів Medicaid не має премій, хоча деякі штати встановлюють щомісячні премії тим, чиї доходи перевищують межу бідності на 50%. Medicaid вимагає, щоб ці премії не перевищували 5% доходу. Разом Medicare та Medicaid / CHIP забезпечують охорону здоров’я приблизно третині всіх американців.
Інший приклад державного управління охороною здоров’я - Адміністрація ветеранів (VA).
Що включають витрати на медичне страхування
Існує багато факторів, які визначають, скільки коштуватиме вам щомісяця ваше медичне страхування та медичне обслуговування.
Премії
Премія - це щомісячна плата, яка сплачується страховій компанії або медичному плану за медичне покриття, включаючи оплату послуг, пов’язаних зі здоров’ям, таких як відвідування лікарів, госпіталізація та медикаменти. Премію потрібно виплачувати щомісяця, незалежно від того, чи використовуєте ви якусь медичну допомогу.
Якщо у вас є страхування, пов’язане з роботою, ваш роботодавець або самострахується, або сплачує щомісячну премію страховій компанії, щоб придбати ваше покриття. Швидше за все, ваша компанія вимагатиме, щоб ви сплачували якусь частину щомісячної премії - яка буде вираховуватися з вашої зарплати - хоча роботодавці, як правило, покривають більшість щомісячних преміальних витрат.
Якщо ви самостійно працюєте або купуєте власну медичну страховку, ви платите всю щомісячну премію.
Незалежно від того, отримуєте ви медичну страховку на роботі чи купуєте власну страховку, ваша премія може бути вищою або нижчою залежно від того, який тип страхового плану ви вибрали. Плани, що мають високі витрати на власний розрахунок (франшизи, співстрахування та доплати), найчастіше мають нижчі премії, а плани з низькими кішеньковими витратами мають вищі премії.
Крім того, план охорони здоров'я (наприклад, HMO), який вимагає використання певної мережі лікарів та лікарень, як правило, має нижчу премію. Ви також заплатите більше за медичне страхування, яке покриває членів вашої родини.
Якщо ви купуєте приватну страховку для себе (або інших членів сім'ї), премії залежать від вашого віку, вашого поштового індексу та від того, чи вживаєте ви тютюн чи ні (деякі штати не дозволяють оцінювати тютюн). Поки ви купуєте свій план через біржу у вашій державі, преміальні субсидії (преміальні податкові пільги) доступні на основі доходу вашого домогосподарства (розрахунок модифікованого скоригованого валового доходу відповідно до ACA).
Незалежно від того, купуєте ви свій план через біржу або безпосередньо у страхової компанії, медичне страхування більше не використовується для нових індивідуальних основних медичних планів, а це означає, що ваша історія хвороби не використовується для визначення вашої правомочності або ваших премій (до ACA, це було дуже важливим фактором майже в усіх штатах).
Нестандартні витрати
Витрати на власні витрати, які часто називають розподілом витрат, - це те, за що ви платите за послуги, пов’язані зі здоров’ям, що перевищують щомісячну премію. Залежно від вашого плану охорони здоров’я, ці витрати можуть включати щорічну франшизу, співстрахування та доплату за відвідування лікаря та ліки, що відпускаються за рецептом. Ви повинні сплачувати премії щомісяця (незалежно від того, чи користуєтесь ви медичними послугами), щоб зберегти своє покриття в силі, але ви сплачуватимете суми розподілу витрат лише тоді, коли і коли ви отримуєте медичну допомогу.
Франшиза
Франшиза - це сума, яку ви повинні щороку платити з власної кишені за певні витрати, пов’язані зі здоров’ям, до того, як ваш страховий поліс почне платити. Майже у всіх медичних планах є франшизи.
У 2020 році серед планів, що фінансуються роботодавцями з франшизами, середня франшиза становила 1644 дол. США за одного працівника. Medicare має окремі франшизи за Частину А (стаціонарна допомога), Частину В (послуги лікаря, амбулаторна терапія, медичне обладнання ), а також за ліки згідно з частиною D. Medicare. Стаціонарна франшиза Medicare нараховується за період виплат, а не за рік.
Співстрахування
Деяке медичне страхування вимагає сплати відсотка від вартості покритих послуг, пов’язаних із охороною здоров’я, після того, як ви сплатите щорічну франшизу. Це називається співстрахуванням і найчастіше становить близько 20% від того, що схвалює ваш план охорони здоров’я.
Ось приклад: містер Джонс має план охорони здоров’я із щомісячною франшизою в розмірі 2000 доларів США та 20% страхуванням. У лютому йому потрібні шви в руці; рахунок доходить до 1800 доларів (після того, як його страховик зменшує витрати, виходячи зі своєї мережевої угоди з лікарнею).
У червні пан Джонс відчуває болі в грудях і звертається до відділення невідкладної допомоги, де рахунок становить 2400 доларів. Містер Джонс заплатить перші 200 доларів з них, щоб виконати свою франшизу в розмірі 2000 доларів (200 доларів плюс 1800 доларів зі швів у лютому). За інші 2200 доларів США Джонс заплатить 20% (загалом 440 доларів), а його страховик заплатить 80% (загалом 1760 доларів).
Доплата
Доплата - це фіксована плата або встановлена сума, яку вам, можливо, доведеться заплатити за певну послугу, пов’язану зі здоров’ям. Виплати дуже поширені в планах керованого догляду (таких, як HMO та PPO) та в планах щодо наркотиків, таких як Medicare Part Д.
Наприклад, типовими додатковими платежами можуть бути 25 або 50 доларів США за відвідування лікаря, 75 доларів США або 150 доларів США за відвідування невідкладної допомоги та від 10 до 50 доларів США за рецептурні ліки (залежно від того, призначений ваш рецепт для загального препарату або фірмового препарату) .
Що платить середній американець
Це складне питання, оскільки існує так багато різних змінних, які враховують ціну, яку люди платять за своє медичне страхування, і частину своїх медичних витрат, яку покривають їхні медичні плани.
Більше третини всіх американців отримують медичне страхування через уряд, включаючи Medicare, Medicaid, допомоги ветеранам та військові (як діючі військові, так і пенсіонери). Деякі з цих планів (включаючи Medicaid у більшості штатів) мають відсутність щомісячних премій та дуже низькі витрати на медичне обслуговування. Але Medicare, яка охоплює понад 61 мільйон американців, має щомісячну премію щонайменше 148,50 доларів у 2021 році (і багато учасників платять додаткові премії за додаткове покриття).
Більшість американців, які мають приватне медичне страхування, отримують його у свого роботодавця, і сума, яку працівники платять за своє покриття, надзвичайно різниться від одного роботодавця до іншого.
Для людей, які купують власне індивідуальне медичне страхування, дохід є найважливішим фактором премій, оскільки податкові пільги (преміальні субсидії) компенсують значну частину преміальних витрат для людей, доходи домогосподарств яких не перевищують чотирикратного рівня бідності. Для тих, хто не має права на отримання податкових пільг, вік та місцезнаходження є основними факторами, що визначають премію, причому витрати в деяких районах набагато вищі, ніж у інших, а у дорослих людей похилого віку стягується до трьох разів більше, ніж 21 рік. старий.
