Для того, щоб вибрати найкраще медичне страхування для вас та вашої родини, ви повинні розуміти різницю між медичним планом HMO, PPO, EPO та POS. Це скорочення для різних типів планів керованої допомоги, доступних у більшості областей.
LWA / Dann Tardif / Getty ImagesОгляд
Почніть з основних визначень типів планів охорони здоров’я.
Організація охорони здоров’я (HMO)
ОМО вимагають перенаправлення постачальників послуг первинної медичної допомоги (PCP) і не будуть платити за допомогу, отриману поза мережею, за винятком надзвичайних ситуацій. Але вони, як правило, мають нижчі щомісячні премії, ніж плани, що пропонують подібні переваги, але мають меншу кількість мережевих обмежень.
ОМО, що пропонуються роботодавцями, часто мають нижчі вимоги до розподілу витрат (тобто менші франшизи, доплати та максимуми з кишені), ніж опції РРО, пропоновані тим же роботодавцем, хоча ОМО, що продаються на індивідуальному страховому ринку, часто мають кишенькові витрати, які настільки ж високі, як і наявні РРО.
Організація бажаних постачальників (PPO)
РРО отримали таку назву, оскільки у них є мережа постачальниківволіють що ви використовуєте, але вони все одно будуть платити за догляд поза мережею. Враховуючи, що вони менш обмежувальні, ніж більшість інших типів планів, вони, як правило, мають вищі щомісячні премії, а іноді вимагають більшого розподілу витрат.
ОРЗ втратили частину своєї популярності за останні роки, оскільки плани охорони здоров'я зменшують розмір мереж своїх постачальників та дедалі частіше переходять на EPOs та HMO, намагаючись контролювати витрати. РРО як і раніше є найпоширенішим типом плану охорони здоров'я, що фінансується роботодавцями. U
Але в деяких штатах РРО взагалі зникли на індивідуальному страховому ринку (індивідуальне страхування - це вид, який ви купуєте самостійно - в тому числі через біржу у вашій державі - на відміну від отримання від роботодавця).
Організація ексклюзивних постачальників (EPO)
EPO отримали таку назву, оскільки мають мережу постачальників, якими вони користуютьсявиключно. Ви повинні дотримуватися постачальників із цього списку, інакше EPO не буде платити. Однак EPO, як правило, не змусить вас отримати направлення від лікаря первинної ланки для відвідування спеціаліста. Подумайте про EPO як про подібний до PPO, але без охоплення позамережної допомоги.
Пункт обслуговування (POS)
Плани POS нагадують HMO, але менш обмежують тим, що за певних обставин ви можете отримувати допомогу поза мережею, як це було б з РРО. Як і HMO, багато планів POS вимагають від вас направлення PCP для всім важливо, в мережі чи поза нею.
Плани компенсації
Для довідки некеровані програми догляду називаються планами компенсації. Це медичні плани, які не мають мереж постачальників, і вони просто відшкодовують частину ваших платежів за будь-яку покриту медичну послугу.
Програми відшкодування збитків (також відомі як загальноприйняті плани) втратили прихильність за останні кілька десятиліть і є дуже рідкісними (менше 1% співробітників США, які мають медичне страхування, що фінансується роботодавцями, мали плани відшкодування збитків у 2019 році). досить поширені, але практично всі комерційні основні медичні плани використовують керовану допомогу.
Медичні плани з виплатою фіксованого відшкодування вважаються винятками, передбаченими Законом про доступну медичну допомогу, і на них не поширюються положення; покриття за планом фіксованого відшкодування не вважається мінімальним основним покриттям.
Зауважте, що інша часто вживана абревіатура, HSA, не відноситься до типу керованої допомоги. HSA означає ощадний рахунок для охорони здоров’я, і плани, що відповідають вимогам HSA, можуть бути HMO, PPO, EPO або POS-планами. Плани, які відповідають вимогам HSA, повинні відповідати конкретним вимогам до проекту, викладеним Податковою службою, але вони не обмежуються з точки зору типу керованої допомоги, яку вони використовують.
Для того, щоб вибрати найкращий тип медичного плану для вашої ситуації, вам слід зрозуміти шість важливих способів, якими можуть відрізнятися плани охорони здоров’я, і те, як кожен із них вплине на вас. Потім вам потрібно дізнатися, як HMO, PPO, EPO та POS планують працювати з точки зору цих шести пунктів порівняння.
Точки диференціації
Шість основних способів різниці планів HMO, PPO, EPO та POS є:
- Незалежно від того, чи потрібно вам мати лікаря первинної ланки (PCP)
- Незалежно від того, чи потрібно вам мати направлення для звернення до фахівця чи отримання інших послуг
- Незалежно від того, чи повинні ви мати попередньо авторизовані служби охорони здоров’я
- Незалежно від того, чи буде медичний план платити за допомогу, яку ви отримуєте за межами мережі постачальників послуг
- Скільки розподілу витрат ви відповідаєте за сплату, коли користуєтесь медичним страхуванням
- Незалежно від того, чи потрібно вам подавати страхові претензії та оформляти документи
У межах цих категорій існують загальні тенденції, які, як правило, застосовуються до ОМО, РРО тощо, які більш детально пояснюються нижче. Але жорстких правил немає, і межі між різними типами планів керованого догляду можуть досить стиратися.
Як порівнюють плани
Норми медичного страхування різняться залежно від штату, і іноді план не чітко дотримується типового плану плану. Використовуйте цю таблицю як загальне керівництво, але перед тим, як реєструватися, прочитайте дрібний шрифт у Зведенні переваг та охоплення кожного плану, який ви розглядаєте. Таким чином ви точно знатимете, що кожен план буде чекати від вас і що ви можете від нього очікувати.
Потрібні реферали
Лише для претензій поза мережею.
Вимоги до лікаря
Деякі види медичного страхування вимагають наявності лікаря первинної ланки. У цих планах охорони здоров’я роль PCP настільки важлива, що план призначає вам PCP, якщо ви не швидко виберете такий із списку плану. Для планів HMO та POS потрібен PCP.
У цих планах PCP - це ваш головний лікар, який також координує всі інші ваші медичні послуги. Наприклад, ваш PCP координує послуги, які вам потрібні, такі як фізична терапія або домашній кисень. Він або вона також координує допомогу, яку ви отримуєте від фахівців.
РРО не вимагають наявності у вас PCP. У більшості випадків EPO також не вимагають PCP, але деякі вимагають (ось приклад EPO, запропонований компанією Cigna в Колорадо, який вимагає PCP та направлення від PCP для надання спеціальних послуг).
Оскільки ваш PCP вирішує, чи потрібно вам звертатися до фахівця чи мати певний вид медичної допомоги або тесту, у цих планах ваш PCP виступає в ролі воротаря, який контролює ваш доступ до спеціальних медичних послуг.
У планах без вимоги PCP отримання доступу до спеціальних послуг може бути меншим клопотом, але ви несете більшу відповідальність за координацію допомоги. Плани EPO та PPO, як правило, не вимагають PCP, але, як зазначено вище, є винятки.
Вимога про направлення
Як правило, у планах охорони здоров’я, за якими потрібно мати лікаря, потрібно також отримати направлення від лікаря до звернення до спеціаліста або отримання будь-якого іншого типу служби екстреної медичної допомоги.
Вимога про направлення - це спосіб медичної страхової компанії контролювати витрати, переконуючись, що вам дійсно потрібно звернутися до цього спеціаліста або отримати цю дорогу послугу чи тест.
Недоліками цієї вимоги є затримка з відвідуванням спеціаліста та можливість незгоди з вашим лікарем-лікарем щодо того, чи потрібно вам звертатися до фахівця. Крім того, у пацієнта можуть виникнути додаткові витрати через оплату, необхідну для відвідування PCP, а також відвідування спеціаліста.
Переваги вимоги включають впевненість у тому, що ви прагнете до правильного узгодження типу спеціаліста та експерта. Якщо у вас багато фахівців, ваш лікар-лікар знає, що кожен фахівець робить для вас, і переконує, що спеціальні методи лікування не суперечать один одному.
Незважаючи на те, що для планів HMO та POS характерні вимоги щодо перенаправлення, деякі плани керованого догляду, які традиційно вимагають направлення PCP, перейшли на модель «відкритого доступу», що дозволяє учасникам бачити спеціалістів у мережі плану без направлення.
І, як ми бачили вище, деякі плани ЄПВ вимагають направлення, хоча це не є нормою для такого типу планів. Тож, хоча існують загальні положення щодо планів керованого догляду, читання дрібного шрифту у вашому власному плані чи планах, які ви розглядаєте, не замінить.
Попередня авторизація
Вимога про попередню авторизацію або попередній дозвіл означає, що медична страхова компанія вимагає від вас отримати дозвіл на певні види медичних послуг, перш ніж вам дозволять отримати цю допомогу. Якщо ви не отримаєте його попередньо авторизовано, медичний план може відмовити в оплаті послуги.
Плани охорони здоров’я контролюють витрати, переконуючись, що вам дійсно потрібні послуги, які ви отримуєте. У планах, які вимагають наявності лікаря для терапії, цей лікар головним чином відповідає за те, щоб ви дійсно потребували послуг, які ви отримуєте.
Плани, які не потребують PCP (включаючи більшість планів EPO та PPO), використовують попередню авторизацію як механізм досягнення тієї ж мети: план охорони здоров’я оплачує лише медичну допомогу.
Плани різняться щодо того, які види послуг повинні бути попередньо дозволені, але майже повсюдно вимагають попереднього дозволу на госпіталізацію та хірургічні операції, які не належать до екстрених ситуацій.
Багато з них також потребують попереднього дозволу на такі речі, як магнітно-резонансна томографія (МРТ) або комп’ютерна томографія (КТ), дорогі ліки, що відпускаються за рецептом, та медичне обладнання, таке як домашній кисень та лікарняні ліжка.
Якщо ви сумніваєтесь, зателефонуйте у свою страхову компанію перед тим, як призначити медичну процедуру, щоб дізнатись, чи потрібна попередня авторизація.
Попередня авторизація іноді відбувається швидко, і ви отримаєте дозвіл ще до того, як ви покинете кабінет лікаря. Частіше це займає кілька днів. У деяких випадках це може зайняти тижні.
Догляд поза мережею
Плани HMO, PPO, EPO та POS мають мережі провайдерів. Ця мережа включає лікарів, лікарні, лабораторії та інших постачальників, які або уклали контракт із планом охорони здоров’я, або, в деяких випадках, працюють за планом охорони здоров’я. Плани різняться щодо того, чи будете ви покривати послуги медичного обслуговування від постачальників, які не входять до їх мережі.
Якщо ви звернетесь до лікаря поза мережею або зробите аналіз крові в лабораторії поза мережею, деякі медичні плани не принесуть виплат. Ви застрягнете, сплачуючи весь рахунок за допомогу, яку ви отримали поза мережею.
Винятком з цього є невідкладна допомога. Плани керованої медичної допомоги охоплюватимуть невідкладну допомогу, отриману в позамережному відділенні невідкладної допомоги, доки план охорони здоров’я погоджується з тим, що допомога була дійсно необхідною та становила надзвичайну ситуацію.
Зауважте, що позамережеві оператори надзвичайних ситуацій все ще можуть виставити вам рахунок за різницю між тим, що вони стягують, і тим, що платить ваш страховик, і це може залишити вас на гачку за значну суму грошей.
В інших планах страховик оплачуватиме позамережевий догляд. Однак вам доведеться заплатити більшу франшизу та / або більший відсоток вартості, ніж ви заплатили б, якби ви отримували такий самий догляд у мережі.
Незалежно від плану планування, поза мережею провайдери не зобов'язані будь-якими контрактами з вашою медичною страховою компанією. Навіть якщо ваша страховка POS або PPO оплачує частину вартості, медичний працівник може виставити вам рахунок за різницю між їх регулярними витратами та тим, що платить ваша страховка.
Якщо вони це роблять, ви несете відповідальність за його оплату. Це називається балансовим рахунком. Більше половини штатів прийняли законодавство, яке захищає споживачів від виставлення рахунків у надзвичайних ситуаціях та в ситуаціях, коли пацієнт несвідомо отримує лікування від позамережевого провайдера, перебуваючи у внутрішньомережному закладі.
Але ви хочете переконатися, що ви розумієте правила своєї держави та чи стосуються вони вашого плану охорони здоров’я.
Розподіл витрат
Розподіл витрат передбачає оплату частини власних витрат на охорону здоров’я - ви поділяєте вартість свого медичного обслуговування зі своєю медичною страховою компанією. Франшизи, доплати та співстрахування - це всі види розподілу витрат.
Плани охорони здоров’я різняться залежно від типу та кількості розподілу витрат. Історично склалося так, що плани охорони здоров’я з більш обмежувальними правилами мережі мали нижчі вимоги щодо розподілу витрат, тоді як плани охорони здоров’я з більш дозвільними правилами мережі вимагали від членів брати більшу частину рахунку за рахунок більших франшиз, співстрахування чи доплати.
Але це змінюється з часом. У 80-90-х рр. Було часто бачити ОМО, які взагалі не підлягали франшизі. На сьогоднішній день загальноприйняті плани HMO із франшизами в розмірі 1000 доларів США (на індивідуальному ринку HMO стали переважаючими планами у багатьох областях, і їх часто пропонують із франшизами в розмірі 5000 доларів США або більше).
У планах, які платять частину ваших витрат, коли ви бачите позамережевих провайдерів, ваші власні витрати, як правило, будуть трохи вищими (зазвичай вдвічі), ніж, якби ви бачили лікарів у мережі. Так, наприклад, якщо у вашому плані є франшиза в розмірі 1000 доларів США, вона може мати франшизу у розмірі 2000 доларів США за догляд поза мережею.
Верхня межа того, що вам доведеться заплатити із власних витрат (включаючи співстрахування), швидше за все, буде значно вищою, коли ви вийдете за межі мережі вашого плану. Важливо також усвідомити, що деякі плани РРО та POS перейшли на необмежену межу власних витрат, коли члени шукають допомоги поза мережею.
Це може виявитись дуже дорогим для споживачів, які не знають, що обмеження плану на власні витрати (як вимагає ACA) застосовується лише до мережі постачальників плану.
Подання претензій
Якщо ви отримуєте допомогу поза мережею, ви, як правило, відповідальні за подання документів про позов до страхової компанії. Якщо ви залишаєтесь в мережі, ваш лікар, лікарня, лабораторія або інший постачальник, як правило, подаватиме всі необхідні претензії.
У планах, які не охоплюють позамережеву допомогу, зазвичай немає підстав подавати претензію на позамережеву допомогу - якщо це не було надзвичайною ситуацією - оскільки ваш страховик не відшкодує вам витрати.
Проте важливо відстежувати, що ви заплатили, однак, оскільки ви можете відрахувати свої медичні витрати з податкової декларації. Щоб отримати додаткову інформацію, зверніться до податкового спеціаліста або бухгалтера.
Або, якщо у вас HSA, ви можете відшкодувати собі (під час надання послуги або в будь-який час у майбутньому) кошти до сплати податків з вашого HSA, припускаючи, що ви не вираховуєте свої медичні витрати з податкової декларації (ви можете робіть обидва; це було б подвійним зануренням).
Як ваш лікар отримує оплату
Розуміння того, як ваш лікар отримує зарплату, може попередити вас про ситуації, коли рекомендується більше послуг, ніж потрібно, або ситуації, коли вам може знадобитися вимагати більшої допомоги, ніж пропонують.
У HMO лікар, як правило, є працівником HMO або отримує зарплату за методом, який називаєтьсякапітація. Капітація означає, що лікар отримує певну суму грошей щомісяця за кожного члена HMO, про якого він зобов’язаний піклуватися. Лікар отримує однакову суму грошей за кожного члена, незалежно від того, чи потребує він цього місяця послуги чи ні.
Незважаючи на те, що основні платіжні системи перешкоджають замовленню тестів та процедур, які не є необхідними, проблема капіталізації полягає в тому, що замовлення замовлення не дуже великенеобхіднийті, будь-які. Насправді, найбільш вигідною практикою було б багато пацієнтів, але не надавати послуги жодному з них.
Зрештою, стимулами для надання необхідної допомоги в HMO є чесне бажання забезпечити хороший догляд за пацієнтами, зменшення довгострокових витрат за рахунок збереження здорових членів HMO, рейтинг громадської якості та задоволеності споживачів та загроза судового розгляду.
В ЄРВ та РРО лікарі, як правило, отримують зарплату кожного разу, коли вони надають послугу. Чим більше пацієнтів вони бачать на день, тим більше грошей вони заробляють.
Більше того, чим більше справ робить лікар під час кожного візиту або чим складнішим є медичне прийняття рішення, тим більшу плату отримує лікар за цей візит. Цей спосіб оплати відомий як плата за послугу.
Недоліком угоди про оплату послуги є те, що вона забезпечує фінансовий стимул для лікаря надавати більше допомоги, ніж може знадобитися. Чим більше наступних візитів вам потрібно, тим більше грошей заробляє лікар.
Крім того, оскільки лікарю платять більше за складні візити, не дивно, що пацієнти мають багато аналізів крові, рентгенівських знімків і довгий перелік хронічних проблем.
Оскільки люди можуть отримувати більше допомоги, ніж потрібно, домовленості про оплату послуг можуть потенційно призвести до зростання витрат на охорону здоров'я та підвищення страхових внесків.
Medicare та Medicaid
Приблизно 34% населення США зараховано до програми Medicaid або Medicare. Це державні плани охорони здоров'я. Традиційно уряд (федеральний для Medicare; федеральний та штат для Medicaid) просто платив безпосередньо медичним працівникам, коли абітурієнти отримували допомогу.
Але в останні десятиліття в Medicaid та Medicare відбувся перехід до керованої допомоги. Більше двох третин усіх отримувачів Medicaid отримують більшу частину або всю медичну допомогу у підрядних організаціях (державні контракти з одним або кількома планами охорони здоров’я; абітурієнти, таким чином, можуть отримати посвідчення особи Blue Blue Blue Shield, на відміну від Посвідчення особи державної програми Medicaid).
А станом на середину 2020 року близько 40% бенефіціарів Medicare були в планах керованого догляду (майже повністю Medicare Advantage, але також деякі плани витрат Medicare).
Який найкращий?
Це залежить від того, наскільки вам комфортно з обмеженнями і скільки ви готові заплатити. Чим більше план охорони здоров’я обмежує вашу свободу вибору, наприклад, не платячи за позамережеву допомогу або вимагаючи звернення до лікаря перед тим, як звернутися до фахівця, тим менше це, як правило, коштує премій та у розподілі витрат.
Чим більше свободи вибору дозволяє план, тим більше ви, ймовірно, заплатите за цю свободу. Ваша робота - знайти баланс, який вам найбільше зручний.
Якщо ви хочете зберегти свої витрати на низькому рівні і не заперечуєте проти обмеження необхідності залишатися в мережі та отримувати дозвіл від свого PCP для звернення до фахівця, тоді, можливо, HMO для вас.
Якщо ви хочете знизити витрати, але вас дратує необхідність отримати направлення до спеціаліста, розгляньте EPO (маючи на увазі, що деякі EPO вимагають PCP та направлення; завжди перевіряйте деталі плану, який ви розглядаєте) .
Якщо ви не проти заплатити більше, як щомісячних премій, так і розподілу витрат, РРО дасть вам можливість гнучко виходити за межі мережі та відвідувати фахівців без направлення. Але РРО надсилають додаткові зусилля, пов’язані з необхідністю попереднього авторизації страховика на дорогі послуги, і вони, як правило, є найдорожчим варіантом.
Якщо ви купуєте власне покриття (на відміну від отримання його у роботодавця), можливо, у вас немає варіантів РРО, оскільки окремі ринкові плани все частіше переходять на модель HMO або EPO.
І якщо ви отримуєте покриття від свого роботодавця, обсяг варіантів вашого плану, як правило, залежить від розміру вашого роботодавця. Більші роботодавці, як правило, пропонують більше варіантів плану, тоді як у невеликого роботодавця може бути просто єдиний план, який працівники можуть прийняти або відхилити.
Слово з дуже добре
Практично всі сучасні плани медичного страхування є керованими планами медичної допомоги, але існують значні розбіжності з точки зору розміру мережі постачальників та вимог, що пред'являються до планів використання членів.
Не існує ідеального типу плану охорони здоров’я. Кожен з них - це просто інша точка балансу між вигодами та обмеженнями та між великими витратами та витратами менше. Розуміння різниці між РРО, ЕРО, HMO та POS є першим кроком до прийняття рішення про те, як вибрати план медичного страхування, який буде найкращим для вас та вашої родини.
