Оскільки так багато положень Закону про доступну медичну допомогу (ACA) стосуються індивідуального ринку, страховий ринок, що фінансується роботодавцем, іноді залишається поза обговоренням. Але медичне страхування, яке фінансується роботодавцем, на сьогоднішній день є найпоширенішою формою покриття у Сполучених Штатах. Тільки близько 6% американців мали покриття, придбане на індивідуальному ринку в 2018 році, на відміну від близько 50%, які мали покриття у роботодавця.
Ринок індивідуального медичного страхування сьогодні значно відрізняється від того, що був до запровадження ACA (він же Obamacare). І хоча зміни не були настільки вираженими на спонсорованому роботодавцями ринку медичного страхування (зокрема, на ринку великих груп), є численні аспекти ACA, які застосовуються до планів охорони здоров’я, які роботодавці пропонують своїм працівникам.
Луїс Альварес / Getty Images
Великі роботодавці повинні пропонувати покриття
До 2014 року роботодавці не вимагали медичного страхування своїх працівників. Переважна більшість великих роботодавців дійсно пропонували охоплення, але це був їхній вибір. Положення про спільну відповідальність роботодавців ACA (мандат роботодавця) вимагає від роботодавців, які мають 50 або більше штатних співробітників, пропонувати доступне медичне страхування своїм працівникам, які працюють принаймні 30 годин на тиждень. Якщо вони цього не роблять, їм загрожує штраф.
Незважаючи на те, що індивідуальні санкції ACA більше не застосовуються (станом на 2019 рік), великі роботодавці, які не забезпечують доступне мінімальне покриття своїх штатних працівників, продовжуватимуть карати.
Цей мандат роботодавця означає, що великі роботодавці повинні пропонувати мінімальну вартість, яка вважається доступною для працівника. Однак роботодавці не зобов’язані забезпечувати доступність страхового покриття для подружжя та утриманців, а "сімейний збій" означає, що в деяких випадках може не існувати життєздатного шляху отримання доступного покриття для членів сім'ї працівника. (Більшість великих роботодавців покривають левову частку премій навіть для членів сім'ї. Але це не завжди так).
Усі плани повинні обмежувати власні витрати
У 2021 році всі плани, пов’язані з недогляданням бабусі, повинні обмежувати витрати з кишені на 8 550 доларів для окремої людини та 17 100 доларів для сім’ї. Сімейні плани повинні мати вбудовані індивідуальні максимуми з кишені. не перевищуйте дозволену індивідуальну нестандартну суму, незалежно від того, чи є в плані сімейна франшиза.
Ліміт, що виходить з кишені, застосовується лише до внутрішньомережної допомоги (якщо ви виходите за межі мережі плану, витрати на кишеню можуть бути набагато більшими або навіть необмеженими).
Положення щодо обмеження власних витрат поширюється на групові (спонсоровані роботодавцями) плани, а також на індивідуальні плани, якщо вони не виконуються (плани, які вже діяли на момент підписання закону ACA 23 березня). , 2010) або grandmothered (плани, що діяли до кінця 2013 року).
Немає доларових обмежень на основні переваги для здоров’я
ACA визначила десять "основних переваг для здоров'я", які повинні охоплюватися всіма новими індивідуальними планами та планами малих груп (у більшості штатів малою групою визначено до 50 працівників).
Якщо ви працюєте у роботодавця, у якому не більше 50 працівників, і ваш роботодавець зареєстрований у плані з січня 2014 року, ваш план охорони здоров’я охоплює основні переваги для здоров’я без обмежень у доларах щодо того, скільки план буде платити за ці виплати протягом року або більше весь час, коли у вас є покриття. (Зверніть увагу, що особливості того, що саме охоплюється кожною категорією пільг, залежать від штату, оскільки це базується на базовому плані кожного штату.)
Якщо ви працюєте у великого роботодавця (у більшості штатів більше 50 співробітників; але в Каліфорнії, Колорадо, Нью-Йорку чи Вермонті понад 100 працівників), ваш план охорони здоров’я може не охоплювати всіх основних станів здоров’я переваги, оскільки це не вимагається згідно з ACA (як обговорюється нижче, профілактичний догляд є винятком; усі плани, що не передбачають дідуся, повинні охоплювати певні профілактичні послуги без розподілу витрат, і це стосується великих групові плани). Але за будь-яких основних переваг для здоров’я планробитьпокриття, воно не може встановити щорічний або пожиттєвий доларовий ліміт на те, скільки план буде платити за ці пільги. І більшість планів великих груп охоплюють більшість основних переваг для здоров’я, особливо зараз, коли плани великих груп вимагають мінімальної вартості.
Заборона на пожиттєві виплати для основних вигод для здоров'я поширюється навіть на плани дідусів, а заборона на щорічні виплати на основні вигоди для здоров'я поширюється на плани, що фінансуються роботодавцями.
Жодного медичного страхування для планів малих груп
До 2014 року страховики могли базувати премію невеликої групи на загальній історії хвороби групи, хоча деякі держави обмежували або забороняли цю практику. ACA заборонила перевізникам медичного страхування використовувати історію хвороби невеликої групи для визначення премій. Знову ж таки, у більшості штатів це стосується роботодавців, що мають 50 або менше працівників.
Попередні умови охоплюються без періодів очікування
До ACA плани, спонсоровані роботодавцями, могли встановлювати періоди очікування для існуючих умов, якщо учасник не підтримував постійне охоплення до вступу в план (згідно з умовами HIPAA, учасники, які підтримували постійне надійне покриття до вступу не підлягали періодам очікування для своїх попередніх умов).
Це означало, що охоплення нового працівника могло бути чинним (із сплатою працівником премій), але попередні умови ще не були покриті. ACA змінила це. Плани охорони здоров’я, що фінансуються роботодавцями, не можуть встановлювати періоди очікування, що існували раніше, для нових учасників, незалежно від того, чи мали вони постійне охоплення до вступу в план.
Всі плани включають охоплення материнства
З 1978 року в планах охорони здоров'я, що фінансуються роботодавцями в США, передбачалося включати охоплення материнством, якщо роботодавець мав 15 і більше працівників і вирішив запропонувати медичне страхування. А в 18 штатах до ACA діяли правила, які вимагали охоплення материнства за програмами малих груп, навіть коли у роботодавця було менше 15 працівників.
Але догляд за вагітними є однією з найважливіших переваг для здоров'я ACA, а це означає, що він був включений до всіх нових індивідуальних та планів малих груп, що продаються з 2014 року. Це заповнило прогалини в штатах, де плани для дуже малих груп (менше 15 працівників) не до 2014 року вони не повинні покривати догляд за вагітністю та пологами. Для роботодавців, які мають менше ніж 50 працівників, не передбачено повноважень роботодавців. Але якщо невеликі групи вирішать запропонувати охоплення своїм працівникам, зараз план включатиме догляд за вагітними в усіх штатах.
Терміни очікування не можуть перевищувати 90 днів
Після того, як працівник визначений придатним для покриття за спонсорованим роботодавцем планом, період очікування на початок охоплення не може перевищувати 90 днів (інші правила застосовуються у випадках, коли працівники повинні працювати певну кількість годин або отримувати певний класифікація робочих місць для того, щоб визначити право на охоплення).
Зауважте, що це відрізняється від попередніх періодів очікування, описаних вище. Роботодавець все ще може змусити працівника, який відповідає вимогам, почекати до 90 днів, щоб почалося покриття. Але як тільки він починається, не може бути жодного додаткового періоду очікування, перш ніж покриття набере чинності для вже існуючих умов.
Діти можуть залишатися за планом батьків до 26 років
З 2010 року всі плани охорони здоров’я повинні дозволяти дітям залишатися за планом батьків до досягнення ними 26 років. Це стосується планів, що фінансуються роботодавцями, а також індивідуальних планів, а також планів дідусів. Немає вимоги, щоб молоді дорослі були студентами або мали фінансову залежність від батьків, щоб залишатися на плані медичного страхування.
Профілактична допомога надається безкоштовно
Профілактична допомога є однією з основних переваг для здоров’я, яка охоплюється всіма індивідуальними та невеликими групами планів згідно з ACA. Але це також повинно охоплюватися планами великих груп та програмами самострахування (плани дідусів звільняються від повноважень щодо профілактики). Ви можете знайти великий перелік профілактичних медичних послуг, які покриваються безкоштовно пацієнт згідно з мандатом ACA на профілактичну допомогу на веб-сайті Центрів США для надання послуг Medicare & Medicaid: HealthCare.gov.
