Варикоцелектомія - це операція, яка проводиться для лікування варикоцеле - стану, при якому вени всередині мошонки (так зване пампініформне сплетення) аномально збільшуються. Хірургічне втручання зазвичай проводиться, коли набряк вен викликає хронічний біль або чоловіче безпліддя. Хоча вона ефективна для полегшення болю в яєчках, все ще залишається суперечка щодо того, наскільки ефективна операція на варикоцеле у відновленні фертильності чоловіків.
Що таке хірургія варикоцеле?
Хірургія варикоцеле, також відома як варикоцелектомія, описує три різні хірургічні методики, які зазвичай виконуються амбулаторно. Кандидатами на лікування можуть бути як чоловіки, так і хлопці.
Кожен тип хірургічного втручання спрямований на відновлення нормального кровотоку в яєчку шляхом блокування або відсікання цих збільшених вен. Відновлюючи нормальний кровотік, навколишнє середовище навколо яєчка також стає більш сприятливим для вироблення тестостерону та гормонів. До хірургічних варіантів належать:
- Мікрохірургічна варикоцелектомія: відкрита хірургічна операція, яка підходить до непрохідності через розріз в паху. Потік крові перенаправляється, коли патологічні вени затискаються або відв'язуються.
- Лапароскопічна варикоцелектомія: лапароскопічна процедура, подібна до мікрохірургічної варикоцелектомії, яка здійснює доступ до непрохідності через один або кілька крихітних розрізів живота.
Черезшкірна емболізація: малоінвазивна процедура, при якій вузька трубка подається через вену на шиї або в пах до місця розташування яєчкових вен всередині живота. Використовуючи хімічні речовини або крихітні металеві котушки, вени перекриваються, так що кровотік може бути спрямований до нормальних вен.
Відомо, що мікрохірургічна варикоцелектомія через під’язиковий розріз (нижня частина паху) має найкращі результати, і тому є процедурою вибору при лікуванні симптоматичного варикоцеле. Операції роблять урологи, а черезшкірну емболізацію роблять інтервенційні рентгенологи.
3-сантиметровий ушитий під’язиковий розріз після відкритої мікрохірургічної варикоцелектомії. Кірк / Wikimedia CommonПротипоказання
Існує декілька абсолютних протипоказань до хірургічного втручання при варикоцеле, крім тих, що пов’язані з хірургічною операцією загалом (наприклад, поточна інфекція, несприятливі реакції анестезії або сильне недоїдання).
Не кожне варикоцеле вимагає хірургічного втручання. Більшість варикоцеле низького класу не матимуть симптомів або спричинятимуть проблеми з фертильністю або рівнем гормонів. Дослідження показують, що відновлення варикоцеле вищого класу має більше переваг для пацієнта.
Висновок комітету від 2014 року, виданий Американським товариством репродуктивної медицини, рекомендує не застосовувати хірургічні втручання у чоловіків із субклінічним варикоцеле низького ступеня (тобто варикоцеле, яке спостерігається на УЗД, але без явних симптомів), або пацієнтів із симптомами, але нормальним числом сперматозоїдів. У таких випадках немає чітких доказів того, що хірургічне втручання може поліпшити якість або кількість сперми.
Чоловікам із варикоцеле, які вирішили звернутися за лікуванням безпліддя, зазвичай рекомендують проходити варикоцелектомію, а не емболізацію через високий рівень вагітності.
Подібним чином чоловікам з важким двостороннім варикоцеле (мається на увазі варикоцеле в обох яєчках) рекомендується не проводити емболізацію через значно вищий рівень відмов.
Потенційні ризики
Як і при всіх операціях, операція на варикоцеле несе ризик отримання травм та ускладнень. Найпоширеніші включають:
- Гідроцеле (накопичення рідини навколо яєчок)
- Післяопераційна інфекція
- Перфорація судин
- Травма кишечника (переважно при лапароскопічній варикоцелектомії)
- Оніміння мошонки (викликане травмою нерва)
- Тромбофлебіт (утворення тромбу у вені)
- Рецидив варикоцеле
Ризики значно нижчі при відкритій мікрохірургії, яка націлює вени вибірковіше, ніж лапароскопія або черезшкірна емболізація.
Призначення
Варикоцеле - це загальний стан, який страждає від 15% до 20% усіх чоловіків та 40% чоловіків із безпліддям. Це може спричинити біль та призвести до азооспермії (відсутність рухомих сперматозоїдів) та атрофії яєчок (усадка).
Хоча причина варикоцеле не зовсім зрозуміла, вважається, що розмір або геометрія вен, що обслуговують яєчка, у деяких чоловіків просто неадекватні, ймовірно, від народження. Це також може бути пов’язано з відмовою всередині пампініформного сплетення, призначеного для запобігання зворотному потоку крові.
Проблема варикоцеле полягає в тому, що пампініформне сплетення функціонує як регулятор температури яєчок, утримуючи їх на 5 градусів нижче, ніж решта тіла. Коли вени закупорюються або закупорюються, зворотний потік крові призводить до підвищення температури, знижуючи вироблення сперми та кількість сперми.
Варикоцеле, як правило, вражає ліве яєчко більше, ніж праве через напрямок кровотоку через мошонку. Двостороннє варикоцеле надзвичайно рідко, але може трапитися.
Хронічний біль
Не всі варикоцеле потребують лікування. Хірургічне втручання можна розглянути, якщо варикоцеле викликає хронічний біль, а консервативні заходи (наприклад, протизапальні препарати, підтримка мошонки та обмеження активності) не дають полегшення.
Біль при варикоцеле зазвичай починається до статевого дозрівання і рідко з’являється як новий симптом у літніх чоловіків. Біль зазвичай описується як тупий, пульсуючий і постійний, а не різкий або колючий.
Якщо призначено оперативне втручання, лікар проведе аналізи, щоб виключити інші можливі причини та охарактеризувати характер болю. Розслідування може включати:
- Медичний огляд
- Аналіз сечі
- Посів сечі
- УЗД мошонки
- УЗД черевної порожнини або КТ
Якщо варикоцеле, поєднане з болем в яєчках, виникає у чоловіків, які перенесли вазектомію або проходили лікування пахової грижі або проходили інші процедури в паху або яєчку, лікар може вибрати блокування сім’яного канатика (включаючи ін’єкцію анестезії в шнур, в якому розміщене пампініформне сплетення). Якщо спостерігається покращення болю, то можна проводити мікрохірургічну денервацію канатика та варикоцелектомію, а не лише операцію варикоцеле, щоб назавжди блокувати сигнали болю.
Чоловіче безпліддя
Лікування чоловічого безпліддя за допомогою операції варикоцеле залишається суперечливим. Залежно від хірургічного підходу, переваги лікування не завжди відповідають покращенню рівня вагітності.
Через ці обмеження ASRM схвалює використання варикоцеле-хірургії, коли виконуються більшість або всі наступні умови:
- Пара намагалася і не змогла завагітніти.
- Варикоцеле виявляється при фізичному огляді.
- У жінки-партнера нормальна фертильність або потенційно виліковне безпліддя.
- У чоловіка-партнера аномальні параметри сперми.
- Час до зачаття не турбує (наприклад, у молодих пар, у яких може бути більше часу для зачаття, ніж у старших пар).
Застосування хірургії варикоцеле у чоловіків з необструктивним або субклінічним варикоцеле є предметом бурхливих дискусій. Хоча дослідження ще не дали послідовних висновків, огляд 2016 року вРодючість і стерильністьприпускає, що це може бути корисним для чоловіків, які вирішили продовжувати запліднення in vitro після ЕКЗ.
Педіатрія
Переваги операції варикоцеле у хлопчиків не настільки однозначні, як у чоловіків. Хоча початок симптомів часто виявляється в ранньому підлітковому віці, немає гарантії, що запобіжне лікування може уникнути майбутнього безпліддя.
Хірургія варикоцеле може проводитися у хлопчиків із наступною тріадою захворювань:
- Хронічний біль в яєчках
- Аномальні параметри сперми
- Прогресивне зростання розміру яєчок (з різницею між яєчками понад 20%)
Хоча деякі хірурги лікують дуже велике варикоцеле у хлопчиків, незважаючи на відсутність болю або аномалій сперми, практика, як правило, не рекомендується.
Як підготуватися
Якщо рекомендується хірургічне втручання при варикоцеле, ви зустрінетесь або з урологом, кваліфікованим для проведення варикоцелектомії, або з інтервенційним рентгенологом, навченим виконувати черезшкірну емболізацію. Спеціаліст проведе вас під час процедури та розповість, що потрібно робити до та після операції.
Розташування
Хірургія варикоцеле проводиться в операційній лікарні або в спеціалізованому хірургічному центрі. Хірургічні інструменти залежать від процедури та переваг та досвіду хірурга. Серед них:
- Мікрохірургічна варикоцелектомія виконується за допомогою традиційних хірургічних інструментів та спеціалізованого мікрохірургічного обладнання, включаючи стереоскопічний мікроскоп (роздільна здатність 20Х) або роботизовану платформу Da-Vinci та мікросудинні інструменти.
- Лапароскопічна хірургія виконується за допомогою вузького хірургічного обладнання та фіброоптичного прицілу, який називається лапароскоп.
- Черезшкірна емболізація - це керована процедура, що включає ендовенозний катетер та живі рентгенівські знімки, переглянуті на відеомоніторі.
Що носити
Вам потрібно буде переодягнутися в лікарняну сукню для операції на варикоцеле, тому одягніть щось зручне, з чого ви легко зможете вийти і повернутися. Залиште вдома прикраси та інші цінності.
Ви також повинні бути готові видалити окуляри, протези, слухові апарати, шиньйони та пірсинг губ або язика перед операцією, особливо під час загальної анестезії.
Продукти харчування та напої
Якщо ви проходите загальну анестезію, регіональну анестезію або форму внутрішньовенної седації, відому як контрольована анестезіологічна допомога (MAC), вам знадобиться період голодування, щоб уникнути легеневої аспірації та задухи.
Зазвичай лікарі радять припинити їсти опівночі ввечері перед процедурою. Вранці ви можете приймати будь-які ліки, схвалені лікарем, ковтаючи воду. Протягом чотирьох годин після операції нічого не слід приймати всередину, включаючи жуйку або крижану стружку.
Голодування може не знадобитися, якщо застосовується лише місцева анестезія. Незважаючи на це, перевіртесь з хірургом, оскільки MAC часто використовується з місцевою анестезією, щоб викликати "сутінковий сон". У таких випадках необхідний піст.
Ліки
Деякі ліки зазвичай припиняють перед будь-якою хірургічною процедурою. Сюди входять ліки, що сприяють кровотечам, погіршують згортання крові або перешкоджають загоєнню. Найпоширеніші з них включають:
- Антикоагулянти: Розріджувачі крові, такі як Кумадін (варфарин) та антитромбоцитарні препарати, такі як Плавікс (клопідогрель), як правило, припиняються за 48 годин до операції.
- Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ): Безрецептурні та знеболюючі препарати, такі як Advil (ібупрофен), Aleve (напроксен), аспірин та Celebrex (целекоксиб), як правило, припиняються за чотири дні до операції.
- Ліки від діабету: певні протидіабетичні препарати, такі як глюкофаж (метформін) та інсулін, також можуть потребувати зупинки в день операції.
Щоб уникнути ускладнень, проконсультуйте свого лікаря щодо будь-яких ліків, які ви приймаєте, незалежно від того, є вони рецептурними, безрецептурними, харчовими, рослинними чи рекреаційними.
Що приносити
У день операції вам потрібно буде взяти з собою водійське посвідчення, посвідчення особи або інші форми посвідчення особи з фотографією. Також принесіть свою страхову картку та затверджену форму оплати, якщо заздалегідь потрібні витрати на співстрахування чи доплату.
Вам також знадобиться друг або член родини, щоб повезти вас додому. Навіть якщо процедура проводиться під місцевою анестезією, протягом перших одного-двох днів потрібно уникати зайвих рухів.
Більшість хірургів не рекомендуватимуть керувати автомобілем або працювати з важкими механізмами протягом перших 24 годин. Це подвійно вірно, якщо ви перенесли внутрішньовенну седацію або загальний наркоз.
Чого чекати в день хірургічного втручання
Постарайтеся прибути принаймні за 30 хвилин до призначення, щоб мати достатньо часу на реєстрацію, заповнення необхідних форм та розбір усіх питань страхування.
До хірургічного втручання
Після входу вас член хірургічної бригади веде до передопераційної кімнати та надає госпітальний халат для переодягання. Доопераційні препарати можуть відрізнятися, але зазвичай включають:
- Життєво важливі ознаки: включаючи артеріальний тиск, температуру та частоту серцевих скорочень
- Аналізи крові: включає комплексну метаболічну панель (CMP) та гази артеріальної крові (ABG)
- Електрокардіограма (ЕКГ): включення розміщення зондів на грудях для контролю частоти серцевих скорочень та електричної активності під час операції
- Пульсоксиметрія: передбачає розміщення зонда на пальці для контролю рівня кисню в крові
- Внутрішньовенна лінія (IV): включення введення трубки у вену на руці для доставки анестезії, седації, ліків та рідини
Перед хірургічним втручанням також буде поголено і промито антимікробним миючим засобом.
Якщо потрібно використовувати загальну анестезію, регіональну анестезію або MAC, ви заздалегідь зустрінетесь з анестезіологом, щоб переглянути вашу медичну інформацію, включаючи будь-яку алергію на ліки або побічні реакції на анестезію, які ви мали раніше.
Під час хірургічного втручання
Після того, як ви підготувались до хірургічного втручання, вас ввозять на колесо в операційну і кладуть на операційний стіл у лежачому (зверненому) положенні.
Вибір анестезії може відрізнятися залежно від процедури. Мікроскопічна або лапароскопічна хірургія може включати загальну анестезію або регіональний блок (наприклад, спинномозкову анестезію). Черезшкірна емболізація, як правило, проводиться під місцевою анестезією з або без MAC.
Вибір операції також залежить від цілей лікування. Серед них:
- Мікроскопічна варикоцелектомія вважається вибором лікування чоловічого безпліддя.
- Лапароскопічна варикоцелектомія більше підходить для підлітків, але також може застосовуватися для лікування варикоцеле-болю або безпліддя у чоловіків.
- Черезшкірна емболізація рідше використовується для лікування безпліддя, але може бути ідеальною для чоловіків із болем варикоцеле, які або не переносять анестезію, або хочуть уникнути більш інвазивних процедур.
Хоча цілі різних процедур подібні - перенаправити кровотік для зменшення венозного набряку - засоби дуже різні.
Мікроскопічна варикоцелектомія
За допомогою мікроскопічної варикоцелектомії уролог отримає доступ до пампініформного сплетення через 3–5-сантиметровий розріз над паховим каналом, в якому знаходиться сім’яний канатик. Шнур піднятий і розкритий, щоб оголити сім'яні вени.
За допомогою мікроскопа та спеціалізованих хірургічних інструментів уролог застосує крихітні затискачі або шви для перев’язки (закриття) судини. Як тільки кровотік буде достатньо відведений, хірург закриє та зашиє рану.
Лапароскопічна варикоцелектомія
Для лапароскопічної варикоцелектомії внизу живота роблять три розрізи «замкової щілини» розміром від 1 до 1,5 сантиметра - один для розміщення лапароскопа, а інші для розміщення щипців, ретракторів та іншого хірургічного обладнання.
Перед перев'язкою живіт трохи надувається вуглекислим газом, щоб забезпечити кращий доступ до пахового каналу. Після того, як аномальні вени оголюються і лігуються (знову за допомогою затискачів або швів), рану зшивають і зміцнюють тканинним клеєм або невеликими клейкими смужками.
Черезшкірна емболізація
До введення катетера (через яремну вену шиї або стегнову вену ноги) в кров вводять контрастний барвник, який допомагає візуалізувати процедуру за допомогою рентгенівської методики в реальному часі, відомої як флюороскопія.
За допомогою відеопровід катетер подається до місця лікування. Але замість перев’язки судин вени або склерозуються (рубцюються) хімічним агентом, або закупорюються (блокуються) дрібними металевими котушками. Після відведення потоку крові катетер видаляють і крихітний розріз заклеюють клейкими смужками.
Після операції
Після операції вас відвозять до кімнати для відновлення, поки ви повністю не прокинетесь, а ваші життєві показники нормалізуються. Похмурість, втома та нудота - не рідкість. Також може виникати біль у місці розрізу та навколо нього.
Повідомте лікарю, якщо будь-який із цих симптомів є серйозним. За необхідності можуть бути призначені знеболюючі засоби проти НПЗЗ, такі як Тайленол (ацетамінофен) або препарати проти нудоти, такі як Зофран (ондансетрон).
Після того, як ви будете досить стійкими для прогулянок, ви зможете переодягнутися в одяг і піти. Будуть надані інструкції щодо догляду за ранами.
Одужання
Відновлення після операції варикоцеле може зайняти від одного до двох днів для черезшкірної емболізації, від двох до чотирьох тижнів для лапароскопічної операції та від трьох до шести тижнів для відкритої операції.
Навіть незважаючи на це, більшість людей можуть повернутися на роботу протягом декількох днів. Якщо ваша робота передбачає важку атлетику, лікар може порадити вам почекати довше.
Загоєння
Повертаючись додому з операції, лягайте якомога більше протягом перших 24 годин. На додаток до Тайленолу можна лікувати місцеві болі та набряки холодним компресом. Також часто зустрічаються синці.
Уникайте намокання рани та регулярно міняйте пов’язку відповідно до вказівок лікаря. Під час душу намагайтеся не змочувати рану і не погладжувати (а не натирати) шкіру м’яким рушником. Змінюючи пов'язку, перевірте наявність ознак інфекції та негайно зателефонуйте своєму лікарю, якщо симптоми розвинуться.
Коли зателефонувати своєму лікарю
Зателефонуйте своєму лікарю, якщо після операції на варикоцеле відбувається щось із наведеного нижче:
- Висока температура (понад 100,4 F) із ознобом
- Посилений біль, набряк, почервоніння, спека або кровотеча з розрізу
- Молочні або смердючі виділення з рани
- Рана починає знову відкриватися
- Червоні смуги виходять із місця надрізу
Справа з одужанням
Важливо уникати підняття чогось важчого за 10 фунтів протягом першого тижня. Слід також уникати важких фізичних навантажень (включаючи їзду на велосипеді або біг підтюпцем) протягом приблизно трьох тижнів або до тих пір, поки ваші лікарі не дадуть вам нормального лікування. Перенапруження може зрушити котушки або затискачі та сприяти утворенню згустків та тромбофлебіту.
З огляду на це, рекомендується регулярна ходьба для поліпшення кровообігу та уникнення запорів. Почніть повільно, збільшуючи швидкість і тривалість поступово, починаючи зцілювати.
Більшість чоловіків можуть повернутися до нормальної статевої активності через один-два тижні після черезшкірної емболізації та від чотирьох до шести тижнів після варикоцелектомії. Перш ніж займатися сексуальною діяльністю, обов’язково поправись із лікарем. Передчасний статевий акт може призвести до розриву судин, рецидиву варикоцеле та інших ускладнень.
Дослідження показують, що десь від 6% до 20% чоловіків, які перенесли операцію на варикоцеле, зазнають рецидивів і потребують додаткового лікування. Часто причини рецидивів невідомі.
Подальший догляд
Ваш лікар призначить одне або кілька спостережень, щоб побачити, наскільки добре ви зцілюєтесь, і перевірити наявність післяопераційних проблем. Можуть бути задіяні додаткові УЗД та фізичні обстеження.
Якщо метою хірургічного втручання було відновлення фертильності, ваш лікар почекає три-шість місяців, перш ніж проводити аналіз сперми. Це тому, що сперматогенез (розвиток нових сперматозоїдів) займає приблизно 72 дні, і тестування будь-якого раніше може призвести до хибних результатів.
Слово з дуже добре
Хірургія варикоцеле зазвичай вважається безпечною для чоловіків та хлопців, пропонуючи високий рівень знеболення з відносно невеликою кількістю побічних ефектів.
При правильному застосуванні у чоловіків із безпліддям хірургічне втручання при варикоцеле може потроїти ймовірність зачаття з 13,9% до 32,9%. Навіть якщо кількість сперматозоїдів не повністю відновлена, варикоцелектомія може значно покращити ефективність ЕКО та інших форм допоміжної фертильності.
