ERproductions Ltd / Blend Images / Getty Images
Премія за медичне страхування - це щомісячний внесок, який виплачується страховій компанії або медичному плану для забезпечення медичного страхування. Сама сфера покриття (тобто сума, яку сплачує медична страховиця, і сума, яку ви платите за послуги, пов’язані зі здоров’ям, такі як відвідування лікарів, госпіталізації, рецепти та ліки) значно варіюється в залежності від одного плану охорони здоров’я, і існує часто кореляція між премією та обсягом покриття. Чим менше вам доведеться заплатити за покриття, тим більше ви, мабуть, доведеться заплатити, коли вам потрібна медична допомога, і навпаки.
ERproductions Ltd / Blend Images / Getty Images
Коротше кажучи, премія - це платіж, який ви робите вашій медичній страховій компанії, що забезпечує покриття повністю активним; це сума, яку ви платите за придбання покриття. Виплати премій мають термін сплати плюс пільговий період. Якщо премія не буде повністю сплачена до кінця пільгового періоду, медична страхова компанія може призупинити або скасувати покриття.
Інші витрати на медичне страхування можуть включати франшизи, співстрахування та доплати. Це суми, які ви платите, коли вам потрібно лікування. Якщо вам не потрібне лікування, ви не будете платити франшизу, доплату чи співстрахування. Але ви повинні платити премію щомісяця, незалежно від того, користуєтесь ви медичним страхуванням чи ні.
Хто сплачує премію за медичне страхування?
Якщо ви отримуєте медичну допомогу через свою роботу, ваш роботодавець, як правило, сплачує частину або всю щомісячну премію. Часто ваша компанія вимагатиме, щоб ви сплачували якусь частину щомісячної премії, яка буде вираховуватися з вашої зарплати. Потім вони покриють решту премії.
Згідно з опитуванням Фонду сімейства Кайзер за 2020 рік, роботодавці виплачували в середньому понад 83% загальної суми премій одиноким працівникам та в середньому майже 74% від загальної суми премій сім'ї працівникам, які додають членів сім'ї до плану. U
Якщо ви самостійно працюєте або купуєте власну медичну страховку, ви як фізична особа несете відповідальність за сплату щомісячної премії щомісяця. Однак, починаючи з 2014 року, Закон про доступну допомогу (ACA) надає преміальні податкові пільги (субсидії), які доступні людям, які купують індивідуальне покриття через біржу. Для того, щоб мати право на отримання преміальних субсидій, ваш дохід не може перевищувати 400% федерального рівня бідності, і ви не можете мати доступ до доступного, всебічного покриття від вашого роботодавця або роботодавця вашого подружжя.
Позамінові плани, придбані з 2014 року, відповідають вимогам ACA, але преміальні субсидії не можуть бути використані для компенсації їх вартості.
Приклад преміум-класу
Скажімо, ви досліджували показники та плани охорони здоров’я, щоб знайти план, який буде доступним та підходить для вас та ваших близьких. Після довгих досліджень ви зрештою вибираєте конкретний план, який коштує 400 доларів на місяць. Щомісячна плата в розмірі 400 доларів - це ваша премія за медичне страхування. Щоб усі ваші пільги у галузі охорони здоров’я залишались активними, премію за медичне страхування потрібно сплачувати повністю щомісяця.
Якщо ви сплачуєте премію самостійно, ваш щомісячний рахунок надходить безпосередньо вам. Якщо ваш роботодавець пропонує груповий план медичного страхування, премії будуть сплачуватись до страхового плану вашим роботодавцем, хоча частина загальної премії, швидше за все, буде стягуватися з кожного працівника шляхом відрахування із заробітної плати (більшість дуже великих роботодавців самострахуються, Що означає, що вони безпосередньо покривають медичні витрати своїх працівників, зазвичай укладаючи договори зі страховою компанією лише для адміністрування плану).
Якщо у вас є індивідуальний план охорони здоров’я через біржу і ви отримуєте преміальну субсидію, субсидія буде виплачена урядом безпосередньо вашій страховій компанії. Решта залишку премії буде виставлена вам на рахунок, і вам доведеться сплатити свою частку, щоб зберегти покриття в силі. Крім того, ви можете сплатити повну суму премії самостійно щомісяця та вимагати повну субсидію премії у своїй податковій декларації наступної весни. (Це не є загальним варіантом, але він доступний, і вибір за вами. Якщо ви берете субсидію заздалегідь, вам доведеться узгодити її у своїй податковій декларації, використовуючи ту саму форму, яка використовується для отримання субсидії людьми, які повністю заплатили ціна протягом року).
Франшизи, доплати та співстрахування
Премії - це встановлені збори, які потрібно сплачувати щомісяця. Якщо ваші премії актуальні, ви застраховані. Однак той факт, що ви застраховані, не обов'язково означає, що всі ваші витрати на охорону здоров'я оплачуються вашим страховим планом.
- Франшизи. Франшиза, за даними Healthcare.gov, - це "сума, яку ви сплачуєте за покриті медичні послуги до того, як ваш страховий план почне платити". Але важливо розуміти, що деякі послуги можуть бути повністю або частково покриті до того, як ви виконаєте франшизу, залежно від того, як розроблено план. Плани, що відповідають вимогам ACA, включаючи плани, що фінансуються роботодавцями та індивідуальні ринкові плани, охоплюють певні профілактичні послуги безкоштовно для слухача, навіть якщо франшиза не була виконана. І досить часто можна побачити плани, які частково охоплюють певні послуги - включаючи відвідування офісу, термінові візити до лікаря та рецепти - до того, як франшиза буде виконана. Замість того, щоб абітурієнт оплачував повну вартість цих відвідувань, страховий план може вимагати від учасника сплатити лише доплату, а план охорони здоров’я набирає решту рахунку. Але інші плани охорони здоров’я розроблені таким чином, що всі послуги - крім передбачених пільг на профілактичну допомогу - застосовуються до франшизи, а план охорони здоров’я не починає платити за жодне з них доти, доки франшиза не буде виконана. Вартість премій часто тісно пов’язана з франшизами: ви зазвичай платите більше за страховий поліс, який має менші франшизи, і навпаки
- Спільні платежі.Навіть якщо у вашому полісі медичного страхування є низькі або відсутні франшизи, вас, мабуть, попросять сплатити принаймні номінальну винагороду, коли ви отримуєте більшість видів непрофілактичної медичної допомоги (за програмами медичного обслуговування, що не передбачаються, плата за певну профілактичну допомогу не передбачена) ). Ця плата називається доплатою, або коротше - доплатою, і вона, як правило, варіюється залежно від конкретної медичної послуги та деталей плану особи. Більшість планів включають як франшизу, так і доплату, причому доплата застосовується до таких речей, як відвідування офісів та рецептів, тоді як франшиза застосовується до госпіталізацій, лабораторних робіт, операцій тощо. У деяких планах передбачено доплату, яка застосовується лише після того, як франшиза буде виконана; це все частіше зустрічається для пільг за рецептом. Виплати можуть бути вищими, якщо щомісячні премії нижчі.
- Співстрахування. Healthcare.gov описує співстрахування таким чином: "відсоток витрат на покриту медичну послугу, яку ви оплачуєте (наприклад, 20%) після сплати франшизи. Скажімо, дозволена вашим планом медичного страхування сума для відвідування офісу становить 100 доларів США. і ваше співстрахування становить 20%. Якщо ви сплатили франшизу, ви платите 20% від 100 доларів США або 20 доларів. "Співстрахування зазвичай застосовується до тих самих послуг, які враховували б франшизу до її отримання. Іншими словами, послуги, що підлягають франшизі, будуть підлягати співстрахуванню після того, як франшиза буде виконана, тоді як послуги, що підлягають сплаті, як правило, продовжуватимуть сплачуватися.
Франшизи, доплати та співстрахування застосовуються до щорічного максимуму з кишені пацієнта. Щорічний максимум з кишені - це найвища загальна сума, яку медична страхова компанія вимагає від пацієнта, щоб він оплачував загальну вартість свого медичного обслуговування (загалом, максимум з кишені стосується лише внутрішньомережевого лікування охоплена медично необхідна допомога, при якій дотримуються будь-які правила попереднього дозволу).
Як тільки франшизи, доплати та співстрахування, виплачені за певний рік, складаються з максимального рівня, вимоги щодо розподілу витрат пацієнта закінчуються на той конкретний рік. Після виконання максимуму з кишень, план охорони здоров’я покриває всі витрати на охорону в мережі до кінця року (зауважте, що це працює по-іншому для Medicare Part A, яка скоріше використовує періоди виплат ніж календарний рік).
Отже, якщо у вашому медичному плані є співстрахування 80/20 (тобто страховка виплачує 80% після того, як ви здійснили франшизу, і ви сплачуєте 20%), це не означає, що ви сплачуєте 20% від загальної суми своїх витрат. Це означає, що ви платите 20%, поки не досягнете максимального рівня, і тоді ваша страховка почне платити 100% покритих платежів. Однак премії повинні продовжувати виплачуватися щомісяця, щоб зберегти покриття.
.jpg)
