Більшість кардіологів та експертів з ліпідів давно підписалися на "гіпотезу про холестерин". Просто сказана гіпотеза про холестерин полягає в тому, що підвищений рівень холестерину ЛПНЩ у крові є безпосередньою причиною атеросклерозу. Тому вжиття заходів щодо зниження рівня холестерину ЛПНЩ є важливим кроком у зниженні ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань.
Stocktrek Images / Getty ImagesПротягом десятиліть експерти закликали нас змінювати дієту таким чином, щоб зменшити рівень холестерину, а фармацевтичні компанії витратили кілька мільярдів доларів на розробку препаратів для зниження рівня холестерину. Гіпотеза про холестерин укорінилася не лише серед лікарів та медико-промислового комплексу, а й серед населення в цілому.
Тож може бути несподіванкою, коли почути, що багато ліпідних експертів та кардіологів зараз ставлять під сумнів питання, чи правда гіпотеза про холестерин, правда, є. Хоча дебати серед професіоналів щодо гіпотези про холестерин в основному проходили за лаштунками, а не в публічній сфері, це не зменшує енергійності та пристрасті аргументів. Тож, незважаючи на публічні заяви деяких видатних експертів, гіпотеза про холестерин явно не є "усталеною наукою".
Гіпотеза про холестерин
Гіпотеза про холестерин базується на двох важливих спостереженнях. По-перше, патологи давно показали, що відкладення холестерину є головним компонентом атеросклеротичних бляшок. По-друге, епідеміологічні дослідження - зокрема, дослідження серця Фрамінґема - показали, що люди з високим рівнем холестерину в крові мають значно більший ризик подальших серцево-судинних захворювань.
Потім, у 1990-х, рандомізовані клінічні випробування продемонстрували, що окремі групи людей із підвищеним рівнем холестерину досягли поліпшених клінічних результатів, коли рівень їх холестерину ЛПНЩ знижувався за допомогою препаратів статину. Для багатьох експертів ці випробування довели гіпотезу про холестерин раз і назавжди.
Нові питання про гіпотезу холестерину
Проте протягом тих років гіпотеза про холестерин була поставлена під серйозне питання. У той час як кілька рандомізованих клінічних випробувань із застосуванням препаратів статину продовжують надавати сильну підтримку гіпотезі про холестерин, численні інші дослідження щодо зниження рівня холестерину, що використовують інші препарати, крім статинів, для зниження рівня холестерину, не показали клінічної користі.
Проблема полягає в тому, що, якщо гіпотеза про холестерин насправді відповідала дійсності, тоді не має значення, який препарат використовується для зниження рівня холестерину; будь-який метод зниження рівня холестерину повинен покращити клінічні результати.
Але це не те, що бачили. Дослідження, в яких рівень холестерину ЛПНЩ істотно і суттєво знижувався за допомогою ніацину, езетимібу, секвестрантів жовчних кислот, фібратів, інгібіторів CETP, замісної гормональної терапії у жінок в період менопаузи та дієт з низьким вмістом жиру.ні змогли показати покращені серцево-судинні результати. Справді, в деяких з цих досліджень при лікуванні спостерігався значно гірший серцево-судинний результат, незважаючи на покращений рівень холестерину.
Як загальний конспект дослідження досліджень зниження рівня холестерину, проведених до цього часу, справедливо сказати, що зниження рівня холестерину за допомогою статинів, здається, покращує серцево-судинні результати, але зменшення їх за допомогою інших втручань цього не робить. Цей результат настійно свідчить про те, що переваги зниження рівня холестерину, які спостерігаються при терапії статинами, специфічні для самих статинів, і їх не можна повністю пояснити простим зниженням рівня холестерину ЛПНЩ. З цієї причини гіпотеза про холестерин, принаймні в класичній формі, зараз викликає серйозні сумніви.
Зростаючі сумніви щодо гіпотези про холестерин стали дуже публічними в 2013 році, з публікацією нових рекомендацій щодо лікування холестерину. Під час значного розриву з попередніми рекомендаціями щодо холестерину версія 2013 року відмовилася від рекомендації знижувати рівень холестерину ЛПНЩ до певних цільових рівнів. Натомість керівні принципи просто зосереджувались на вирішенні питання про те, кого слід лікувати статинами.Насправді для більшості пацієнтів ці рекомендації, як правило, рекомендують не використовувати нестатинові препарати для зниження рівня холестерину. Принаймні мовчазно, ці рекомендації відмовились від класичної гіпотези про холестерин, і, таким чином, вони створили величезні суперечки в кардіологічному співтоваристві.
Справа повного відмови від гіпотези про холестерин
Справа про оголошення гіпотези про холестерин мертвою йде приблизно так: якщо високий рівень холестерину ЛПНЩ був справді безпосередньою причиною атеросклерозу, то зниження рівня холестерину ЛПНЩ будь-яким методом повинно покращити серцево-судинні результати. Але після безлічі клінічних випробувань, що знижують холестерин, з використанням багатьох різних засобів, що знижують рівень холестерину, цей очікуваний результат не такий, як бачили. Отже, гіпотеза про холестерин повинна бути помилковою.
Статини представляють особливий випадок, коли мова йде про терапію, що знижує рівень холестерину. Статини надають багато ефектів на серцево-судинну систему на додаток до зниження рівня холестерину, і ці інші ефекти (які в сукупності становлять стабілізацію атеросклеротичних бляшок) можуть пояснити багато, якщо не більшу частину їх фактичної клінічної користі. Препарати, що знижують рівень холестерину, не маючи цих інших характеристик, що стабілізують наліт, не приносять такої користі. Тому є розумним припустити, що статини насправді не покращують серцево-судинний ризик за рахунок зниження рівня холестерину, а, скоріше, можуть робити це за допомогою цих інших, нехолестеринових ефектів.
Багато лікарів та чимала кількість експертів з холестерину, схоже, готові прийняти такий напрям думок і взагалі відмовитись від гіпотези про холестерин.
Справа простого перегляду гіпотези про холестерин
Інші експерти - імовірно більшість - все ще категорично не згодні з думкою, що рівень холестерину не так важливий. Вони дотримуються такої точки зору через той простий факт, що, як би ви не вирізали його, коли йдеться про атеросклеротичні серцево-судинні захворювання, холестерин має значення.
Атеросклеротичні бляшки просто завантажені холестерином. Ми також маємо вагомі докази того, що холестерин, який потрапляє в бляшки, доставляється туди частинками ЛПНЩ. Крім того, є принаймні деякі докази того, що, коли ви знижуєте рівень холестерину ЛПНЩ у крові до дуже низьких рівнів, ви навіть можете почати зворотний атеросклеротичний процес - і змусити бляшки зменшуватися. Враховуючи цей ряд доказів, здається дуже передчасним стверджувати, що рівень холестерину не має значення.
Хоча вихідну гіпотезу про холестерин досить чітко потрібно переглянути, така природа гіпотез. Гіпотеза - це не що інше, як робоча модель. Коли ви дізнаєтесь більше, ви змінюєте модель. За цими міркуваннями час гіпотези про холестерин переглядати, а не відмовлятися.
Переглянуто до чого?
Здається певним, що холестерин важливий у формуванні атеросклеротичних бляшок. Здається також очевидним, що, хоча підвищений рівень холестерину ЛПНЩ у крові сильно корелює з ризиком атеросклерозу, історія полягає не лише в рівні крові.
Чому у деяких людей з високим рівнем холестерину ЛПНЩ ніколи не розвивається значний атеросклероз? Чому у деяких людей з “нормальним” рівнем холестерину ЛПНЩ є атеросклеротичні бляшки, наповнені холестерином? Чому зниження рівня холестерину ЛПНЩ одним препаратом покращує результати, а зниження рівня ЛПНЩ іншим препаратом - ні?
Зараз цілком очевидно, що важливим є не лише рівень холестерину в крові - це також тип і поведінка частинок ліпопротеїну, які несуть холестерин. Зокрема, це те, як і коли різні частинки ліпопротеїнів взаємодіють з ендотелієм судин для сприяння (або уповільнення) утворення нальоту. Наприклад, тепер ми знаємо, що частки холестерину ЛПНЩ мають різні «смаки». Деякі з них є дрібними, щільними частинками, а інші - великими, «пухнастими» частинками, причому перші набагато частіше викликають атеросклероз, ніж другі. Крім того, частинки ЛПНЩ, які окислюються, відносно токсичні для здоров’я серцево-судинної системи і набагато частіше погіршують атеросклероз. Схоже, на склад та “поведінку” наших частинок ЛПНЩ впливають рівень активності, тип дієти, яку ми їмо, рівень гормонів, ліки, які нам призначають, та ймовірні інші фактори, які ще не визначені.
Вчені швидко дізнаються набагато більше про різні частинки ліпопротеїнів та про те, що змушує їх поводитися по-різному та за різних обставин.
У якийсь момент у нас, швидше за все, з’явиться нова, переглянута гіпотеза про холестерин, яка враховує наше нове вивчення поведінки ЛПНЩ, ЛПВЩ та інших ліпопротеїдів - поведінки, яка визначає, коли і скільки холестерину, який вони несуть, включається в бляшки . І така переглянута гіпотеза (щоб бути корисною) запропонує нові способи зміни поведінки цих ліпопротеїнів для зменшення серцево-судинних захворювань.
Що можна сказати про інгібітори PCSK9?
Деякі експерти стверджували, що клінічні результати, про які зараз повідомляють інгібітори PCSK9, врятували гіпотезу про холестерин, і зокрема, що з огляду на ці результати не потрібно ніякого перегляду гіпотези про холестерин.
Ці випробування справді показали, що при додаванні інгібітора PCSK9 до максимальної терапії статинами, як правило, досягаються наднизькі рівні холестерину ЛПНЩ, і при цих низьких рівнях холестерину спостерігається значне поліпшення клінічних результатів.
Але цей результат не означає, що тим самим відновлюється класична гіпотеза про холестерин. Зрештою, особи, які вивчались у цих випробуваннях, все ще отримували високі дози статину, а отже, отримували всі "додаткові" переваги, що стабілізують наліт, які надають препарати статину. Отже, їх клінічна відповідь не зумовлена "чистим" зниженням холестерину. Крім того, сприятливі результати, отримані з препаратами PCSK9 + статинами, не заперечують того факту, що зниження рівня холестерину за допомогою інших препаратів та інших методів, як правило, не виявило користі.
Незважаючи на результати, які зараз спостерігаються з інгібіторами PCSK9, гіпотеза про холестерин недостатньо пояснює те, що спостерігалося в клінічних випробуваннях.
Нижня лінія
Здається очевидним є те, що класична гіпотеза про холестерин - чим нижче рівень холестерину, тим нижче ризик - занадто спрощена, щоб пояснити діапазон результатів, які ми бачили з дослідженнями щодо зниження рівня холестерину, або оптимальні методи зменшення рівня холестерину серцево-судинний ризик.
Тим часом експерти залишаються в незручному місці, де гіпотеза, яку вони вкладали в нас протягом десятиліть, явно застаріла, але вони ще не готові до заміни.
Маючи це на увазі, важливо пам’ятати, що зміни способу життя та ліки, призначені для лікування ішемічної хвороби, включаючи ліпідні ліки, мають доведену користь. Ніколи не припиняйте курс лікування, не звертаючись до лікаря.
