Період виключення з існуючих умов

До того, як Закон про доступну медичну допомогу реформував медичне страхування в США, існуючі умови часто відігравали значну роль у медичному страхуванні, яке люди могли отримати.

У всіх штатах, крім шести, медичне страхування, яке продається на індивідуальному ринку, могло б взагалі виключати попередні умови, мати більші надбавки на основі історії хвороби заявника або просто бути недоступним будь-якою ціною, якщо попередні умови були досить серйозними. U

На спонсорованому роботодавцем ринку окремим працівникам, які в іншому випадку мали право на покриття роботодавця, не можна було відмовити або стягнути додаткові премії на основі їх історії хвороби (хоча премії як великих, так і малих груп могли базуватися на загальній історії хвороби групи в в багатьох штатах), але працівники, які не змогли довести, що вони мали постійне покриття, підпадали під попередні періоди відсторонення від стану, які варіювались в залежності від того, як довго працівник був незастрахованим.

Тепер, коли запроваджено ACA, більшість людей більше не підпадають під дію попередніх періодів виключення із стану. Незважаючи на те, що обговорюється нижче, плани дому та дідусів на індивідуальному ринку мають різні правила, і плани Medigap також можуть накладати періоди виключення з існуючих умов у деяких випадках.

Як працювали попередні виключення за умови до ACA

До 2014 року, коли ACA суттєво переглянула галузь медичного страхування, деякі медичні плани приймали нових вступників, але з періодом виключення з уже існуючих умов (тобто передбачався період очікування до покриття для всього, що стосується попереднього стану) ). Це було більш звичним для планів, що фінансуються роботодавцями, ніж для індивідуальних ринкових планів, оскільки індивідуальні ринкові плани, як правило, застосовували більш драконівський підхід до існуючих умов - виключали їх на невизначений час, стягували вищі премії або взагалі відмовляли від заявки. Але деякі індивідуальні ринкові плани дійсно передбачали виключення з попередніх умов лише на обмежений час.

Якщо у вас був період виключення із попередньо існуючих станів, ви не мали покриття будь-якого догляду чи послуг, пов’язаних із вашим попереднім станом, протягом попередньо визначеного періоду часу, незважаючи на сплату щомісячної премії. Це означало, що будь-які нові, не пов'язані з охороною здоров'я проблеми, що виникли в той час, були охоплені медичною страховою компанією, але будь-які проблеми зі здоров'ям, які були пов'язані з попереднім станом, не були охоплені до кінця попереднього виключення стану період.

Відповідно до HIPAA (Закон про переносимість та підзвітність медичного страхування 1996 р.), Спонсоровані роботодавцями (групові) плани мали змогу запровадити попередні періоди виключення умов, якщо новий учасник не мав щонайменше 12 місяців надійного покриття (тобто були незастрахованими до реєстрації в груповому плані) без пробілів у 63 і більше днів. Вісімнадцять місяців надійного покриття можуть знадобитися, якщо особа реєструвалась у груповому плані пізно, після того, як минуло його початкове вікно реєстрації.

План мав змогу оглянути попередні шість місяців історії хвороби людини та виключити вже існуючі стани, які лікували протягом цих шести місяців, з періодом виключення, що тривав не більше 12 місяців. Тривалість періоду виключення з попередніх умов була зменшена на кількість місяців, коли особа мала надійне покриття протягом попередніх 12 місяців. Отже, абітурієнт, який не був застрахований протягом чотирьох місяців, міг мати чотиримісячний період виключення попередньо існуючого стану за новим планом, припускаючи, що він або вона лікувались від попереднього стану протягом останніх шести місяців.

Деякі держави обмежували попередні умови поза обмеженнями HIPAA, але, як правило, людям доводилося боротися, якщо вони відчували розрив у охопленні, перш ніж реєструватися в новому плані до 2014 року.

На індивідуальному ринку обмеження HIPAA, як правило, не застосовувались. Страховики у багатьох штатах часто оглядалися на п'ять і більше років історії хвороби заявників і могли виключити раніше існуючі умови на необмежений час.

Попередньо існуючий стан

Попередньо існуючий стан - це проблема зі здоров’ям, яка вже існувала (офіційно діагностована або просто симптоматична), перш ніж подавати заявку на поліс медичного страхування або реєструватися в новому медичному плані.

Практично будь-яка медична проблема може потрапити під парасольку вже існуючого стану в дні до ACA. Попередньо існуючі стани можуть варіюватися від чогось такого поширеного, як астма, до чогось такого серйозного, як хвороби серця, рак та діабет. Такі хронічні проблеми зі здоров’ям, які зачіпають значну частину населення, вважалися вже існуючими станами.

Закон про доступну допомогу

Закон про доступну медичну допомогу змінив спосіб поводження з попередніми умовами у Сполучених Штатах. На індивідуальному ринку (тобто, плани, які люди купують самостійно, на відміну від отримання їх у роботодавця), медичні страховики більше не можуть брати до уваги історію вашого здоров’я, вирішуючи, продавати вам поліс медичного страхування чи ні. Це було з 2014 року, коли була застосована основна частина Закону про доступну медичну допомогу. Вони не можуть виключити попередньо існуючий стан із покриття, а також не можуть стягувати з вас більше, оскільки у вас є вже існуючий стан.

Те саме стосується спонсорованого роботодавцем ринку, і в планах медичного обслуговування на групі більше не існують періоди виключення з попередніх умов, незалежно від того, чи має вступник історію безперервного охоплення та / або вже існуючі умови. Як тільки охоплення абітурієнта набуває чинності, він або вона повністю охоплюється умовами плану охорони здоров’я, за винятком існуючих умов. Зверніть увагу, що ACA все ще дозволяє спонсорованим роботодавцем планам охорони здоров’я мати періоди очікування до трьох місяців до того, як охоплення працівника набуде чинності, тому новому працівникові, можливо, доведеться працювати кілька місяців, перш ніж мати право на охоплення за планом роботодавця Але як тільки план набуває чинності, він не може накладати додатковий період очікування на попередні умови.

Плани для бабусь та дідухів, придбані на індивідуальному ринку, різні. Вони не повинні дотримуватися правил ACA щодо охоплення попередніх умов і можуть продовжувати виключати попередні умови членів. Окремі плани індивідуальних ринків не можуть реєструвати нових учасників з березня 2010 року, а планові індивідуальні ринкові плани не можуть реєструвати нових членів з кінця 2013 року. Але якщо у існуючого учасника вже було виключення з попередніх умов, це може продовжуватися застосовувати безстроково.

Виключення за попередніми умовами та Medicare

Medicare охоплює вже існуючі умови, без періодів очікування. Але в деяких випадках додаткове страхування Medicare (Medigap) може накласти попередні періоди очікування.

Як тільки вам виповниться 65 років і ви зареєструєтесь у частині B Medicare, розпочнеться ваше шестимісячне початкове вікно реєстрації для Medigap. Протягом цих шести місяців ви можете вибрати будь-який план Medigap, доступний у вашому районі, і страховик повинен прийняти вас незалежно від вашої історії хвороби. Але якщо у вас не було постійного покриття до реєстрації в Medicare (тобто, якщо у вас був розрив у покритті понад 63 дні до того, як ваш план Medicare набув чинності), страховик Medigap може накласти термін очікування до шести місяців до план виплачуватиме виплати за попередні умови.

Для Medigap немає щорічного відкритого періоду реєстрації, як для Medicare Advantage та Medicare Part D. Тож, якщо ви подаєте заявку на план Medigap після закінчення початкового періоду реєстрації, страховик може переглянути вашу історію хвороби, щоб визначити, приймати чи ні заявку та скільки стягувати з вас (зверніть увагу, що деякі держави забороняють це, але більшість - ні). Існують обмежені ситуації, які викликають вікна із гарантованою видачею, під час яких ви можете підписатись на певні плани Medigap, а страховик не може відхилити вас на основі історії хвороби. у вас не було покриття за 63 дні до реєстрації, страховик Medigap може накласти термін очікування до шести місяців, перш ніж план покриє ваші попередні умови.

Попередні умови, що охоплюють охорону здоров’я, не регулюється ACA

Існують різні типи охорони здоров’я, які не регулюються Законом про доступну медичну допомогу (або просто взагалі не є медичним страхуванням), і, отже, не вважаються мінімальним необхідним покриттям. Сюди входять короткострокові плани охорони здоров’я, плани фіксованого відшкодування, плани міністерств, що розподіляють медичні послуги, прямі плани первинної медичної допомоги та плани бюро ферм у деяких штатах.

Якщо ви реєструєтесь у будь-якому з цих видів покриття, ви, швидше за все, виявите, що попередні умови виключені. Будь-який план охорони здоров’я - це завжди гарна ідея уважно прочитати дрібний шрифт. Але це особливо вірно, якщо ви купуєте тариф, який не вважається мінімальним основним покриттям.