Варіанти, якщо страхування не покриває звичайну процедуру

Як ви можете переконатися, що лікування, яке вам потрібно, покриває ваше медичне страхування? Знайте свій страховий поліс, зрозумійте ваші варіанти та поговоріть зі своїм лікарем. "Люди роблять припущення, якщо лікар це замовить, це буде покрито", - говорить Дж.Віске з Ради з питань доступного охоплення здоров'я, лобістської групи страхової галузі.

Лікарі розглядають ваш стан з медичної точки зору, проте не зі страхової точки зору. Оскільки вони бачать пацієнтів, які мають різноманітні страхові компанії, вони часто не настільки обізнані про покриття, яке надає певна компанія чи план, як пацієнти - або повинні бути.

Страхові поліси орієнтовані на широке населення, тому покриті статті базуються на стандартних медичних процедурах для середнього пацієнта. Однак пацієнти мають більше альтернатив - і більше успіхів - у переговорах про витрати та переваги охорони здоров’я, ніж багато хто здогадується.

Вплив Закону про доступну медичну допомогу на покриття

Закон про доступну медичну допомогу, прийнятий у 2010 році (але в основному запроваджений у 2014 році), вніс значні зміни до норм, що стосуються медичного страхування, особливо на індивідуальних ринках та ринках малих груп.

Згідно з новими правилами, плани охорони здоров’я не можуть виключати попередні умови або застосовувати періоди очікування до існуючих станів (зауважте, що це правило не поширюється на дідусів та дідусів.індивідуальний ринок плани - такі, що ви купуєте самостійно, на відміну від отримання роботодавцем, - але ніхто не зміг зареєструватися в індивідуальному ринковому плані з березня 2010 року або в індивідуальному плановому ринку з кінця 2013 року). U

Отже, якщо ви реєструєтесь у плані свого роботодавця або купуєте новий план на індивідуальному ринку, вам більше не потрібно турбуватися про те, що у вас буде період очікування або виключення з вашого попереднього стану.

Крім того, всі плани, що не містять грошей, повинні охоплювати вичерпний (але конкретний) перелік профілактичних заходів без розподілу витрат (тобто, вам не потрібно платити нічого, крім ваших премій), а також усі непрацюючі Індивідуальні та малі групові плани для бабусі також повинні охоплювати основні переваги для здоров'я ACA без обмеження в доларах на покриття.

Для всіх планів, включаючи плани дідусів, заборонено застосовувати максимум довічних виплат до основних переваг для здоров’я. Плани для великих груп не повинні охоплювати основні переваги для здоров’я, а також індивідуальні та планові плани для дідусів та бабусь для малих груп. Але настільки, наскільки вониробитиохоплюють основні переваги для здоров'я, вони не можуть відрізати ваше покриття в певний момент внаслідок обмеження пожиттєвої виплати (плани онуків все ще можуть матирічнийобмеження переваг на основні переваги для здоров'я).

Однак жодна політика не охоплює всього. Страховики все ще відхиляють попередні дозволи, а претензії все одно отримують відмову. Зрештою, кожен із нас покладається на те, щоб зрозуміти, що охоплює наша політика, чого вона не охоплює, і як оскаржити, коли страховик чогось не покриває.

Що робити, коли процедура чи тест не охоплені

• Запитайте про альтернативні варіанти: Чи буде подібний тест або лікування, яке охоплюється вашою страховкою, настільки ж ефективним, як і таке, яке не виконується?
• Поговоріть із лікарем: якщо вам доведеться платити з власної кишені, оскільки процедура не покривається страховиком, поговоріть із лікарем, щоб дізнатись, чи можете ви отримати знижку. Зазвичай вам краще поговорити з офісним менеджером чи соціальним працівником, ніж з медичним працівником. Спробуйте поговорити з кимось особисто, а не по телефону, і не приймайте відповідь "ні" у першому турі.
• Звернення до постачальника страхових послуг: Попросіть свого лікаря медичні коди рекомендованих процедур та дослідіть процес оскарження вашої страхової компанії. Якщо ваш план охорони здоров’я не передбачений (тобто він набрав чинності після 23 березня 2010 р.), Закон про доступну медичну допомогу вимагає дотримання нових правил внутрішнього та зовнішнього обстеження.
• Дослідіть клінічні випробування: якщо ви є кандидатом на клінічне випробування, його спонсори можуть покрити вартість багатьох обстежень, процедур, призначень та відвідувань лікарів. Ваша страхова компанія може відмовити у покритті самого клінічного випробування, але не може дискримінувати вас за участь у клінічному випробуванні, і повинна продовжувати покривати внутрішньомережевий догляд (тобто не експериментальний догляд), поки ви берете участь у клінічному випробуванні. судовий розгляд. Ці вимоги є частиною Закону про доступну медичну допомогу. До 2014 року, коли ACA змінила правила, страховики у багатьох штатах могли відмовити у будь-якому покритті, поки пацієнт брав участь у клінічному випробуванні. Це більше не дозволено, завдяки ACA.
• Отримайте другу думку: інший лікар може запропонувати альтернативні методи лікування, або він може підтвердити поради вашого основного лікаря. Багато постачальників страхових послуг платять за друге висловлювання, але зв’яжіться з вашим, чи слід дотримуватися якихось особливих процедур. Ваш лікар, надійні друзі чи родичі, університетські лікарні та медичні товариства можуть надати вам імена медичних працівників.
• Запропонуйте план оплати: Якщо лікування є необхідним і не покривається страховкою, попросіть лікаря співпрацювати з вами, щоб оплатити рахунок протягом певного періоду часу.