Як працює нестандартний максимум

Максимальна сума медичного страхування - це найбільша сума грошей, яку вам доведеться платити щороку на покриття витрат на ваше медичне обслуговування, за умови, що ви отримуєте допомогу, яка охоплюється вашим страховим планом, і користуєтесь мережевими лікарнями та лікарями.

Після того, як ви заплатите достатньо франшизи, співоплати та співстрахування, щоб досягти максимального рівня, який ви отримуєте, ваша медична страхова компанія оплачує всю решту вашої мережі, медично необхідну медичну допомогу до кінця цього року (зауважте, що Original Medicare не має максимуму з кишень, тому інформація в цій статті не стосується Original Medicare).

Як максимум з кишеніЗазвичайПрацює

Давайте розглянемо приклад: у вас є франшиза в розмірі 1000 доларів США, співстрахування 20% та обмеження в кишені 5000 доларів на рік.

Ви зламаєте щиколотку. Ви потрапили на операцію тієї ночі. Ваша хірургічна ділянка інфікується. Вас госпіталізують на тиждень, роблять дві операції та ще три тижні отримуєте вдома внутрішньовенні антибіотики через домашнє медичне обслуговування.

Ось як складаються ваші рахункибезнестандартний максимум протизне більше $ 5000:

• Ваш рахунок у відділенні невідкладної допомоги становить 4000 доларів.
• Без обмеження, яке вистачає з вашої кишені, ви сплачуєте франшизу в розмірі 1000 доларів США та 600 доларів США в якості страхування.
• З обмеженням, що виходить із кишені, ви платите ті самі франшизи в розмірі 1000 доларів США та 600 доларів США в якості страхування.
• Ваш рахунок у лікарні становить 40 000 доларів.
• Без обмежень, що виходять з кишені, ви платите 8000 доларів США (20%).
• З обмеженим лімітом ви платите лише 3400 доларів. Ви досягли максимуму з кишень і перестаєте платити (загальна сума в 5000 доларів - це ваша франшиза у розмірі 1000 доларів США, 600 доларів США за візит до лікарні та 3400 доларів США за лікарняний рахунок).
• Ваш рахунок на охорону здоров'я вдома становить 3000 доларів.
• Без обмеження, яке вистачає з кишені, ви платите 600 доларів за співстрахуванням.
• З обмеженим лімітом ви нічого не платите. Страхувальник оплачує всю вартість домашнього медичного обслуговування, оскільки ви вже досягли максимального рівня.
• Загальна вартість зламаної щиколотки становить 47 000 доларів.
• Без обмежень, що виходять з кишені, ви платите $ 10 200; ваш страховик виплачує 36 800 доларів.
• З обмеженням, що виходить з кишені, ви платите 5000 доларів; ваш страховик виплачує 42000 доларів.
• Пізніше цього року вам потрібно більше медичних послуг.
• Без обмеження, яке вистачає з кишень, ви сплачували б 20% страхування.
• З обмеженням у кишені ви нічого не платите, оскільки ви вже досягли максимального рівня за рік.

Цей приклад робить очевидним, наскільки важливим є максимум з кишені. Без цього ви продовжували б платити відсоток від своїх медичних витрат назавжди. Але оскільки практично у всіх планах охорони здоров’я є власні ковпачки, люди з великими медичними потребами в якийсь момент протягом року отримують 100% покриття своїх планів здоров’я, і їм не доведеться починати все спочатку з-поза кишенькові витрати до наступного року.

Правила з кишені значно змінювались до 2014 року

У наведеному вище прикладі ваш власний ліміт у 5000 доларів заощадив вам багато грошей, але коштував вашій медичній страховій компанії стільки, скільки і вас. До того, як Закон про доступну медичну допомогу запровадив федеральні обмеження власних витрат, деякі страховики застосовували різні стратегії, щоб зберегти свої витрати (і премії) якомога нижчими. Ці корективи переклали на вас більшу частину вартості вашого медичного обслуговування: ви платите більше, а вони платять менше. Для цього страховики використовували три основні методики,жодне з яких більше не дозволяється, завдяки ACA:

1. Не враховуючи франшизу в максимальному розмірі. Перший прийом ускладнив вам досягнення межі, не зарахувавши всіх своїх медично необхідних витрат на максимум з кишені. Скажімо, згідно з правилами вашого плану охорони здоров’я франшиза не зараховується до вашого максимуму з кишені. Якщо у вас була франшиза в розмірі 1000 доларів та максимум із кишені 5000 доларів, вам фактично довелося б заплатити 6000 доларів, перш ніж ваш страховик почав покривати 100 відсотків витрат. Дослідження HealthPocket 2013 року показало, що 38 відсотків придбаних приватних планів охорони здоров’я не зараховують франшизу до максимуму з кишень.
2. Продовжуючи вимагати доплати після того, як було досягнуто максимум із кишені. За другою методикою страховик не оплатив 100 відсотків ваших витрат на охорону здоров’я після того, як ви досягли ліміту, який ви не мали.

• Наприклад, план охорони здоров’я, можливо, вимагав, щоб ви продовжували сплачувати доплату кожного разу, коли звертаєтесь до лікаря, навіть незважаючи на те, що ви вже досягли максимального рівня. У цьому випадку досягнення максимуму захистило б вас від сплати страхування протягом усього року, але не від сплати доплати.Дізнайтеся різницю між доплатою та співстрахуванням.
• Деякі плани охорони здоров’я виключали співзастрахування ліків за рецептом з власного максимуму. У цьому випадку вам доведеться продовжувати сплачувати свою частку витрат за рецептом, навіть після того, як ви досягли ліміту, який не вистачає. Якщо у вас була співстрахованість 30% для наркотиків, і ви були на високодорожному біологічному препараті, який коштує 30000 доларів на рік, ви заплатили б 9000 доларів за цей препарат, хоча у вас було максимум 5000 доларів. [Зверніть увагу, що частина D Medicare не має максимуму з кишені, і це вірно, незалежно від того, купується план самостійно або інтегрується з планом Medicare Advantage. Отже, хоча плани Medicare Advantage вимагають обмежити власні витрати не більше 6700 доларів (збільшившись до 7550 доларів у 2021 році), це не включає вартість ліків; ACA цього не змінив.]

1. Безліч кишенькових максимумів в рамках однієї політики.Третій прийом створив окремі максимуми для власних кишень для різних частин вашого медичного страхування. Найпоширеніший приклад мав максимум із кишені для ліків, що відпускаються за рецептом, та окремий максимум для кишень для всього іншого.

• Після того, як ви досягли обмеження длянаркотики, страховик покрив 100% вартості ваших рецептів, але ви продовжували оплачувати свою частку немедикаментозних витрат. Після того, як ви досягли максимуму з кишенідля всього іншого покриття, страховик покрив 100% ваших немедикаментозних витрат на охорону здоров'я, але ви продовжували оплачувати свою частку витрат на ліки, якщо ви також не досягли власного максимуму для наркотиків.
• Медична страхова компанія не покривала 100 відсотків вашої медичної допомоги, поки ви не досяглиобидваобмеження з кишені. Якщо кожен ліміт становив 5000 доларів, ви заплатили 10 000 доларів до того, як медичний план почав платити 100 відсотків.

Як зазначалося вище, досі немає обмежень на власні витрати згідно з Original Medicare або Medicare Part D. У більшості планів Medicare Advantage інтегровано охоплення частини D, але витрати на ліки, які приймають кандидати, не враховуються в готових програмах. Це відрізняється від того, як працюють ліміти з кишені для планів, що не належать до Medicare: Оскільки ліки, що відпускаються за рецептом, є важливою користю для здоров’я, їх кишенькові витрати враховуються як максимум із кишені плану щодо політики, що не стосується Medicare.

Закон про доступну медичну допомогу та нестандартні максимуми

Ці методи зменшення ризику не лише заплутали споживачів, але й залишили у людей відчуття, що з ними поводились несправедливо. Зрештою, якщо у вас було з кишені максимум 5000 доларів, то чому б вам слід було заплатити 9000 доларів із власної кишені за ліки, що відпускаються за рецептом, на які поширювався ваш медичний план? Законодавці відреагували на це розчарування споживачів, регулюючи межі медичного страхування, що не вистачає.

Закон про доступну медичну допомогу робить максимуми з кишені менш складними. Він встановлює обмеження кількості максимально можливого щорічного максимуму (обмеження індексується щороку в щорічному Повідомленні про виплати та параметри виплат, опублікованому HHS). Це вимагає, щоб франшизи, доплати та співстрахування зараховувались до власного ліміту. Ця вимога виключає техніку страхування здоров’я страховиків номер один.

ACA вимагає від планів охорони здоров’я оплачувати 100% витрат на покриття основних вигод для здоров’я від постачальників послуг у мережі до кінця року, коли буде досягнуто обмеження з власних кишень (зауважте, що, хоча спонсоровані роботодавцями, які не фінансуються дідами)велика групаПлани не вимагають спеціально покривати основні переваги для здоров'я, вони повинні покривати власні витрати на будь-які основні переваги для здоров'я, які вони покривають, і більшість планів великих груп вирішують покрити всі або більшість основних переваг для здоров'я). Ця вимога виключає техніку номер два.

А ACA також вимагає планів щодо встановлення одного максимуму з кишені, який застосовується до всіх основних переваг для здоров’я, тому окремі максимуми для кишенькових препаратів, що відпускаються за рецептом, заборонені - усунення техніки номер три (як зазначено вище, це не застосовуватись до покриття ліків, що відпускаються за рецептом, згідно з планами Medicare Advantage).

У 2020 році в планах охорони здоров’я, не пов’язаних з онуками, не може бути максимумів, що перевищують 8 150 доларів США для однієї особи, або 16 300 доларів США для сім’ї (а індивідуальні обмеження з кишені повинні бути закладені в сімейні медичні плани, тому від одного члена сім'ї не можна вимагати платити більше 8 150 доларів США). Як це завжди буває, у планах охорони здоров’я можуть бути кишені на межі, значно нижчі за ці суми (і багато хто), але не вище.

На 2021 рік гранично допустимі обмеження з кишень складають 8550 доларів для фізичної особи та 17100 доларів для сім’ї.

ACA також створила субсидію на медичне страхування, яка знижує максимум з кишені для людей зі скромними можливостями. Ця вигода, яка називається зменшенням розподілу витрат, більше не фінансується федеральним урядом, але все ще доступна всім учасникам, які мають право на придбання індивідуальних / сімейних планів медичного срібла на біржі.

Субсидія та більшість захистів споживачів ACA розпочались 1 січня 2014 р. Однак деякі плани охорони здоров’я великих груп не повинні були повністю відповідати правилам, що існують в кишені, до тих пір, поки роки плану не почнуться 1 січня 2015 р. Або пізніше ( якщо вони розподіляли медичні та рецептурні покриття окремо, їм дозволили мати окремі обмеження по кишені в 2014 році). І плани дідусів не повинні відповідати всім правилам ACA, тому вони можуть продовжувати використовувати свої старі правила щодо власних максимумів. У штатах, які все ще дозволяють їм існувати, плани бабусі також можуть продовжують використовувати свої попередні ACA максимуми.

Як я можу захистити себе?

Не впадайте в самозадоволення, оскільки захист споживачів існує. Ви все одно маєте сплатити деякі витрати, які ви несете за себе, досягнувши максимуму, який ви отримаєте. До них належать:

• Те, що вирішує ваш медичний план, не є медично необхідним.
• Послуги, для яких ви не отримали належного попереднього дозволу, навіть якщо вони вважаються медично необхідними та в іншому випадку були б охоплені.
• Частка, що виставляється на баланс, і розподіл витрат на позамережеву медичну допомогу (навіть якщо ваш план охорони здоров’я охоплює позамережну медичну допомогу, не передбачені кишенькові правила; страховик може накласти набагато більший обмеження для кишенькових послуг, які отримуються поза мережею, або можуть взагалі не мати обмежень для цих послуг).
• Речі, на які не поширюється ваш план охорони здоров’я, такі як косметична хірургія.
• Розподіл витрат на речі, які не вважаються основною користю для здоров'я. Ці несуттєві переваги - це додаткові пільги, які ваш медичний план не повинен надавати, але вирішує.
• Ваші премії за медичне страхування.

Кожен план охорони здоров’я містить короткий опис переваг та охоплення або короткий опис плану, який детально описує, який обмеження є в кишені, а також те, що робить і не зараховується за це. Зверніть увагу на це, коли порівнюєте плани під час відкритого вступу або коли робите покупки на медичне страхування. Ви також можете зателефонувати до свого плану здоров’я та запитати.

Немає нічого неетичного в тому, що медичні страховики намагаються обмежити свій ризик, якщо вони діють відповідно до закону та чітко пояснюють умови політики. Навантаження навищоб переконатися, що ви повністю розумієте правила свого плану здоров’я. Ви повинні розуміти, скільки ви могли б зачепити за кожен рік, щоб змогли адекватно скласти бюджет і скласти плани на випадок надзвичайних ситуацій для найгіршого сценарію.