Чи буде ваше медичне страхування платити за факультативну хірургію?

Думаєте, медична страховка не заплатить за планову операцію? Неправильно. Медична страховкабудеплатити за планову операцію. Насправді більшість хірургічних процедур, зроблених у Сполучених Штатах, є хірургічними операціями на вибір; більшість з них, принаймні частково, оплачується за рахунок медичного страхування. Навіть Medicare та Medicaid платять за елективну операцію.

Суть у тому, що більшість планів охорони здоров’я платять лише за планову операцію, яка є медично необхідною, і думка страховика про те, що є медично необхідною, може відрізнятися від думки хірурга.

Чому питання про виборче висвітлення хірургії бентежить людей

Люди думають, що медичне страхування не платить за планову операцію, оскільки вони плутають термін "виборний" із терміном "не є медично необхідним". Це не одне і те ж.

Планова хірургія - це хірургічна процедура, яку ви можете вибрати (обраний) мати або вибрати не мати. Деякі планові оперативні втручання необхідні з медичної точки зору; деякі - ні.

Кожен медичний план, включаючи Medicare та Medicaid, матиме дещо інше визначення медично необхідних. Однак загалом медично необхідна хірургічна процедура:

• Лікує або діагностує хворобу, травму, деформацію, захворювання або такі значні симптоми, як сильний біль.
• Може знадобитися, щоб ваше тіло функціонувало так, як воно мало функціонувати, або якомога ближче до цього.

Як ми бачили під час пандемії COVID-19, планові операції можна відкласти. Це те, що відрізняє факультативну процедуру від екстреної. І те, і інше може бути медично необхідним і покриватися медичним страхуванням, але затримка або уникнення факультативної процедури, як правило, є варіантом - іноді тому, що ви або ваш лікар вважаєте, що це найкращий вибір, а іноді тому, що пандемія змушує лікарні та хірургічні центри відкласти вибіркові процедури в з метою охорони здоров'я населення.

Приклади вибіркової хірургії та медично необхідної хірургії

• • Факультативні та необхідні з медичної точки зору: у вас важкий артрит колінного суглоба. Ви пробували такі методи лікування, як ін’єкції суглобів, нестероїдні протизапальні препарати, і навіть трохи втратили вагу. Вам важко підніматись і спускатися по парадних сходах веранди. Ваш хірург-ортопед каже, що вам потрібна заміна коліна. Ви плануєте операцію на вересень наступного року, оскільки ваші онуки приїжджають у гості протягом літа, і ви не хочете одужувати під час їхнього візиту.
    Операція необхідна з медичної точки зору, оскільки вона потрібна для того, щоб ваше коліно могло функціонувати якомога ближче до того, як воно повинно функціонувати. вирішіть повністю відмовитись від цього, просто похитуйтеся і боліти. Більшість планів охорони здоров’я охоплюють цю операцію.
  • Невиборний та необхідний з медичної точки зору: Ви потрапили в потилицю в результаті полювання. Ви втрачаєте велику кількість крові, і у вас виникають проблеми з утриманням дихальних шляхів. Вас доставили на вертольоті до травмпункту, де вас швидко доставили на операцію.
    Ця екстрена операція не була факультативною. Якби ви вирішили відмовитись від операції, ви б швидко померли. Операцію не можна було відкласти. Насправді вам пощастило, що ви навіть потрапили в операційну живим. Операція була медично необхідною для контролю кровотечі, захисту дихальних шляхів та відновлення пошкоджень, завданих вогнепальною раною.
  • На вибір, але це не потрібно з медичної точки зору: Ви бачите ознаки старіння і погано почуваєтесь, як ви виглядаєте. Ви пробували ботокс та дермальні філери, але відчуваєте, що могли б виглядати краще. Пластичний хірург припускає, що повний підтяжка обличчя - це єдина процедура, яка може призвести до бажаного ефекту. Ви плануєте це на наступний місяць.
    Підтяжка обличчя не є медично необхідною, оскільки ваше обличчя працює нормально. Ви можете правильно закрити і розкрити повіки, занести їжу в рот і тримати її там, і дихати просто чудово. Підтяжка обличчя є факультативною, оскільки ви можете вибрати її або не брати. І більшість планів охорони здоров’я заперечують цю операцію, оскільки це медично не потрібно. Ймовірно, вам доведеться заплатити за це самостійно.

Більшість планів охорони здоров’я охоплюють планові оперативні втручання, які є медично необхідними, якщо ви дотримуєтесь правил медичного управління плану охорони здоров’я. Якщо ваш медичний план вимагає попереднього дозволу, отримайте його. Якщо ваш медичний план вимагає використання мережевого постачальника послуг та / або отримання направлення від лікаря первинної медичної допомоги, зробіть це. Якщо ваш медичний план не погоджується з тим, що ваша операція медично необхідна, навряд чи ви заплатите за неї.

Навіть коли план охорони здоров’я охоплює планову операцію, він рідко сплачує 100% вартості. Факультативна хірургічна процедура підпорядковується умовам розподілу витрат у плані охорони здоров’я, тож, можливо, вам доведеться заплатити франшизу або співстрахування. Але поки процедура охоплена і ви користуєтесь медичними працівниками у мережі вашого плану, ваші кишенькові збори будуть обмежуватися на будь-яку суму, яку ваш медичний план встановив як річний ліміт із кишені (зверніть увагу, що якщо ваш витрати понесені наприкінці одного року та на початку наступного року - наприклад, з хірургічним втручанням наприкінці грудня та подальшою терапією в січні - ваші кишенькові витрати знову почнуть накопичуватися у січні , припускаючи, що ваш плановий рік слідує за календарним роком. Однак оригінальний Medicare відрізняється, однак, із власними витратами, які базуються на періодах виплат замість календарного року).

Плани охорони здоров’я іноді охоплюють вибіркові операції, які не є медично необхідними

Іноді план охорони здоров’я може охоплювати планові оперативні втручання, хоча це медично не є технічно необхідним. Наприклад, тривалий федеральний закон вимагає, щоб більшість приватних планів медичного страхування охоплювали реконструкцію молочної залози або операцію по імплантації молочної залози після мастектомії з приводу раку молочної залози. для жінок (перев'язка маткових труб), як це вимагається умовами нормативних актів, розроблених для імплементації Закону про доступну медичну допомогу. Деякі плани охорони здоров'я охоплюють вазектомії, хоча згідно з федеральними правилами вони не зобов'язані регульовані плани щодо охоплення вазектомії).

Іноді ви можете подумати, що процедура є медично необхідною, але оглядач медичної необхідності вашої медичної страхової компанії не погоджується. У цих випадках ви маєте право подати апеляцію на це рішення (згідно з ACA, плани, що не передбачаються, повинні мати як внутрішній, так і зовнішній апеляційний процес, доступний для членів).