Профілактичний догляд: що безкоштовно, а що ні

Деякі види профілактичної допомоги, включаючи допологову допомогу, безкоштовно покриваються планами охорони здоров’я, не пов’язаними з онуками.

Hero Images / Getty Images

Завдяки Закону про доступну медичну допомогу, страхові компанії в США повинні покривати певні профілактичні медичні послуги, не вимагаючи від вас сплати франшизи, доплати чи співстрахування. Це правило поширюється на всі плани, що не передбачаються.

Hero Images / Getty Images

Отже, що саме вважається профілактичною допомогою? Ось перелік послуг профілактичного обслуговування дорослих, які, якщо вам рекомендує ваш лікар, повинні надаватися безкоштовно для розподілу витрат. Діти мають інший перелік, а також є додатковий перелік повністю охоплених профілактичних послуг для жінок. Поки ваш медичний план не передбачений (або серед видів покриття, які взагалі не регулюються Законом про доступну медичну допомогу, наприклад, короткострокове медичне страхування), будь-які послуги з цих списків будуть повністю покриті вашим плану, незалежно від того, чи досягли ви франшизи.

Покрита профілактична допомога включає:

Заходи профілактики раку:

Рак прямої кишки пов'язаний: для дорослих віком від 50 до 75 років, включаючи скринінгові колоноскопії, видалення поліпів, виявлених під час скринінгової колоноскопії, та послуги анестезії, необхідні для проведення скринінгової колоноскопії. Однак зауважте, що загальноприйнятим є стягнення плати за розподіл витрат, якщо поліпи видаляються, або за майбутні колоноскопії після виявлення поліпів у попередньому тесті. І якщо колоноскопія проводиться у поєднанні з будь-якими симптомами , це буде вважатися діагностичним, а не профілактичним, що означає, що застосовуватимуться регулярні правила розподілу витрат. Це хороша ідея ретельно обговорити висвітлення колоноскопії зі своїм страховиком, щоб переконатися, що ви повністю розумієте, що є, а що не підпадає під керівні принципи скринінгу.
Рак молочної залози:включаючи скринінгові мамографії кожні 1-2 роки для жінок старше 40 років, генетичне тестування та консультування BRCA для жінок з високим ризиком та хіміопрофілактику раку молочної залози для жінок з високим ризиком. Як і у випадку з колоноскопією, мамографії покриваються нульовим розподілом витрат лише в тому випадку, якщо вони виконуються виключно як скринінговий захід. Якщо ви виявили шишку в грудях і ваш лікар хоче провести мамографію для перевірки, застосовуватиметься регулярний розподіл витрат вашого медичного плану (франшиза, доплата та / або співстрахування), оскільки це буде діагностична мамографія, а не скринінг мамографія.
Рак шийки матки, пов’язаний:скринінг, що охоплюється один раз на три роки у віці від 21 до 65 років; Навпаки, тестування на ДНК вірусу папіломи людини можна проводити спільно з тестом на папіломалізацію один раз на п’ять років.
Рак легенів, пов'язаний:скринінг для курців або тих, хто кинув палити протягом останніх 15 років у віці від 55 до 80 років

Заходи профілактики інфекційних хвороб:

Одноразовий скринінг на гепатит С для всіх, хто народився в 1945-1965 роках, і для будь-якої дорослої людини з високим ризиком
Скринінг на гепатит В для вагітних жінок під час їх першого пренатального візиту та для дорослих, які вважаються групами високого ризику.
Скринінг на ВІЛ для тих, хто віком від 15 до 65 років, та для осіб із високим ризиком.
Скринінг на сифіліс для дорослих з високим ризиком та всіх вагітних.
Скринінг на хламідіоз для молодих жінок та жінок з високим ризиком.
Скринінг на гонорею для жінок з високим ризиком.
Консультації з питань запобігання інфекціям, що передаються статевим шляхом, для дорослих із підвищеним ризиком.
Звичайна імунізація відповідно до віку
COVID-19 (рекомендація була додана в грудні 2020 року)
Гепатит А
Гепатит Б
Герпес Зостер (оперізуючий лишай)
Вірус папіломи людини
Грип (грип)
Кір, паротит, краснуха
Менінгококовий
Пневмококовий
Правець, дифтерія, кашлюк (щелепа та коклюш)
Вітряна віспа (вітряна віспа)
Скринінг та консультування на ожиріння.
Дієтологічне консультування дорослих з високим ризиком хронічних захворювань.
Рекомендовані профілактичні заходи, пов’язані із серцево-судинними захворюваннями, включаючи скринінг холестерину для дорослих із високим ризиком та дорослих певного віку, скринінг артеріального тиску та використання аспірину, якщо це призначено для профілактики серцево-судинних захворювань (та / або профілактики раку прямої кишки) у дорослих у віці від 50 до 59 років.
Скринінг діабету 2 типу для дорослих із зайвою вагою у віці від 40 до 70 років
Одноразовий скринінг аневризми аорти для чоловіків, які коли-небудь палили

Спеціальна профілактична допомога для жінок

Відвідування жінок, які не досягли 65 років.
Скринінг на остеопороз для жінок старше 60 років на основі факторів ризику.
Контрацепція для жінок з репродуктивною здатністю, як це призначено лікарем. Це включає всі затверджені FDA методи жіночої контрацепції, включаючи ВМС, імплантати та стерилізацію. Але Верховний суд постановив у 2020 р., Що роботодавці, які мають «релігійні чи моральні заперечення» проти контрацепції, можуть відмовитись від надання цього покриття як частини плану здоров’я своїх груп.
Профілактичні послуги для вагітних або годуючих жінок, включаючи:
Скринінг анемії
Підтримка грудного вигодовування та консультування, включаючи продовольчі товари
Препарати фолієвої кислоти для вагітних і тих, хто може завагітніти
Скринінг гестаційного діабету на 24 і 28 тижні вагітності та осіб із високим ризиком
Скринінг на гепатит В під час першого пренатального візиту
Скринінг резус-несумісності для всіх вагітних та подальший скринінг, якщо підвищений ризик
Розширене консультування щодо тютюну
Скринінг сечовивідних шляхів або іншої інфекції
Скринінг на сифіліс

Хто визначає, які переваги профілактичного догляду охоплюються?

То де ж уряд склав конкретний перелік профілактичних послуг, які повинні охоплювати медичні плани? Покриті послуги профілактичного догляду:

Оцінено "A" або "B" у чинних рекомендаціях Групи з питань превентивних послуг США
Це передбачено вичерпними настановами, підтриманими Адміністрацією з питань охорони здоров'я (HRSA оновила свої рекомендації щодо профілактичних послуг для жінок у 2019 році; оновлені рекомендації доступні тут).
Рекомендовано Консультативним комітетом з практики імунізації Центрів контролю та профілактики захворювань

Усі перелічені вище послуги (і в списках, що підтримуються HealthCare.gov) відповідають принаймні одному з цих трьох рекомендацій щодо рекомендованої профілактичної допомоги. Але ці рекомендації з часом змінюються, тому перелік охоплених послуг профілактичного обслуговування також може змінюватися з часом.

Якщо існує спеціальна профілактична допомога, якої ви не бачите в охопленому списку, вона, мабуть, наразі не рекомендується медичними експертами. Це стосується скринінгу на ПСА (він отримує рейтинг "C" або "D", залежно від віку, за USPSTF). Скринінг на вітамін D - ще один приклад служби профілактичної допомоги, яка наразі не рекомендується ( або вимагається охоплення), але в даний час він переглядається USPSTF, тому цілком можливо, що рекомендація може змінитися в майбутньому.

Важливо також розуміти, що коли ви звертаєтесь до свого лікаря для профілактичної допомоги, він може надавати інші послуги, які не охоплюються безкоштовною програмою профілактичного обслуговування. Наприклад, якщо ваш лікар робить тест на холестерин, а також повний аналіз крові, тест на холестерин буде охоплений, але CBC може не бути (це залежатиме від правил вашого плану здоров'я, оскільки не всі тести, включені до CBC, є потрібно покрити).

А певна допомога може бути профілактичною або діагностичною залежно від ситуації. Наприклад, охоплюються профілактичні мамографії, але ваш страховик може стягувати плату за розподіл витрат, якщо ви робите діагностичну мамографію, оскільки ви або ваш медичний працівник виявили шишку або маєте конкретну стурбованість, яку мамографія призначена для вирішення. Якщо ви сумніваєтеся, поговоріть зі страховиком заздалегідь, щоб ви зрозуміли, як працюють ваші пільги щодо профілактичного лікування до надходження рахунку.

Профілактична допомога, пов’язана з COVID-19

Пандемія COVID-19 охопила світ у 2020 році. Хоча, як правило, тривалий процес (який може тривати майже два роки) включає додавання охоплених профілактичних послуг за описаними вище каналами, Конгрес швидко вжив заходів, щоб забезпечити більшість планів медичного страхування. повністю покрити вартість тестування на COVID-19. А законодавство, прийняте Конгресом навесні 2020 року - задовго до того, як стали доступними вакцини проти COVID-19, гарантувало, що як тільки вакцини стануть доступними, не охоплені дітьми медичні плани охоплюватимуть вакцину майже відразу, без розподілу витрат. У грудні 2020 р. ACIP проголосувала за включення вакцини COVID-19 до списку рекомендованих вакцин, а плани охорони здоров'я, що не мають онуків, повинні додати охоплення протягом 15 робочих днів (задовго до того, як вакцина фактично стане доступною для більшості американців).

Очевидно, що медичні витрати, пов'язані з COVID-19, виходять далеко за межі тестування. Люди, яким потрібно госпіталізувати хворобу, можуть зіткнутися з тисячами доларів власних витрат, залежно від структури їх плану медичного страхування. Багато медичних страхових компаній вирішили вийти за рамки основних вимог, пропонуючи повністю покрити COVID-19лікування, а також тестування протягом обмеженого періоду часу. Ці положення не застосовуються до планів самострахування, якщо роботодавець не вирішить відмовитись від розподілу витрат на лікування, тому важливо звернутися до свого плану охорони здоров’я, щоб подивитися, як саме обробляються витрати на COVID-19.

Коли ваш план охорони здоров’я не може охоплювати профілактичну допомогу без розподілу витрат

Якщо ваше медичне страхування - це план охорони здоров’я, який застосовується для онуків, дозволяється стягувати розподіл витрат за профілактичну допомогу. Оскільки оздоровчі плани здоров’я втрачають статус дідусів, якщо вони вносять суттєві зміни до плану, і їх більше не можуть придбати приватні особи чи компанії, з часом вони стають все рідше і рідше. Але все ще існує значна кількість людей із охороною здоров’я дідусями; серед працівників, які фінансуються роботодавцями, 14% зараховані до планів для онуків станом на 2020 рік. У вашій літературі про план охорони здоров’я вам буде сказано, чи ваш план охорони здоров’я застосовується. Крім того, ви можете зателефонувати за номером служби обслуговування клієнтів, що перебуває на вашій касі медичного страхування, або зв’язатися з відділом допомоги працівникам.

Якщо у вас є керований план охорони здоров’я, який використовує мережу постачальника, ваш план охорони здоров’я може стягувати плату за розподіл витрат за профілактичну допомогу, яку ви отримуєте від позамережевого постачальника. Якщо ви не хочете платити за профілактичний догляд, скористайтесь мережевим постачальником.

Крім того, якщо ваш медичний план вважається "винятком для вигоди", він не регулюється Законом про доступну медичну допомогу і, отже, не вимагає покриття профілактичної допомоги без розподілу витрат (або взагалі). Сюди входить охоплення таких короткострокових планів охорони здоров’я, планів фіксованого відшкодування, планів служб охорони здоров’я та планів Бюро ферм у штатах, де вони звільнені від страхових правил.

Профілактичний догляд насправді не безкоштовний

Незважаючи на те, що ваш медичний план повинен оплачувати профілактичні медичні послуги, не стягуючи з вас франшизу, доплату чи співстрахування, це насправді не означає, що ці послуги є для вас безкоштовними. Ваш страховик враховує вартість послуг профілактичного обслуговування, коли встановлює щорічні ставки премій.

Хоча ви не сплачуєте плату за розподіл витратотримуватипрофілактичного обслуговування, вартість цих послуг включається у вартість вашого медичного страхування. Це означає, незалежно від того, чи ви вирішите отримати рекомендовану профілактичну допомогу, ви все одно оплачуєте її за рахунок своїх страхових внесків.

Теги: Холодний - Грип Здорове Старіння Здоров'Я-Технології

Вибір Редакції

Огляд надниркової кризи

Медичне страхування повинно платити за певну профілактичну медичну допомогу без франшизи, доплати чи співстрахування. Дізнайтеся, які профілактичні послуги є, а не безкоштовними.