За роки існування Закону про доступну медичну допомогу (ACA) термін "базовий план" широко використовувався. Але він використовується для опису двох дуже різних аспектів норм законодавства, що може заплутати споживачів. Як правило, контекст дозволяє визначити, на яке визначення посилається, доки ви розумієте обидва типи базових планів.
Бенчмарк-план стосується:
- Другий за ціною срібний план на біржі в кожній області, на індивідуальному страховому ринку, АБО
- План, який кожна держава використовує для визначення основних переваг для здоров'я в межах цього штату для індивідуальних та планів малих груп.
Це дві дуже різні концепції, але обидві вони мають однакову назву, що, безумовно, може призвести до плутанини. Давайте подивимось, як працює кожен тип базового плану.
Фотографія Towfiqu / Getty Images
Другий найменш срібний план на біржі
Для людей, які мають право на отримання премійних субсидій ACA (податкові пільги), розмір субсидії базується на утриманні премії після субсидії другого найдешевшого срібного плану на заздалегідь визначеному відсотку від доходу учасника. Цей другий за найнижчою вартістю план називається базовим планом.
Тарифний план варіюється в залежності від району та від року до року, оскільки його статус еталону повністю визначається ціною щодо інших планів срібла, доступних у цій області. Отже, всередині штату може існувати кілька різних еталонних планів, якщо штат має надійний страховий ринок, який варіюється від одного населеного пункту до іншого, або може існувати єдиний план, який утримує еталонне місце по всій штаті, якщо штат має єдиного страховика або декілька страховиків зі стабільними цінами в усій державі.
Під час відкритої реєстрації для індивідуального покриття ринку (з 1 листопада по 15 грудня в більшості штатів) споживачі можуть побачити, якою буде вартість базового плану на наступний рік. Вони також побачать, яку суму - якщо вона є - учасник буде отримувати преміальні субсидії, виходячи з того, скільки буде коштувати базовий план для цього учасника, вартості фактичного плану, який вони хочуть придбати, та їх доходу (і відповідного відсотка їхнього доходу, який вони повинні заплатити за базовий план - біржа робить всі розрахунки за вас).
Орієнтовний план може пропонувати інша страхова компанія з року в рік, оскільки страховики щороку змінюють свої ціни. Потім ціни встановлюються на рік, тому базовий план у певній області не зміниться до наступного року, якщо страховик не вийде з ринку в середині року (це рідко, але іноді трапляється, як ми бачили з деякими кооперативів ACA у 2015 та 2016 рр.). Але протягом наступного року рейтинги страховиків за ціновою шкалою можуть змінюватися, оскільки деякі страховики підвищують свої ставки більше, ніж інші, а деякі знижують свої ставки з одного року на наступний.
Але важливим моментом для розуміння є те, що ваша преміальна субсидія базується на сумі, яка коштувала б вам придбання базового плану. Ви можете використовувати цю субсидію, щоб придбати будь-який план рівня металу на біржі. Вам не потрібно купувати базовий план, але ваша субсидія на премію буде однаковою, незалежно від того, який план ви вибрали (сума вашої премії після субсидії буде значно відрізнятися, залежно від того, який план ви вибрали).
На 2020 рік середні базові премії в 38 штатах, які використовують HealthCare.gov, на 4% нижчі, ніж середні базові премії за 2019 рік. Існує значна різниця в залежності від штату, але загальна середня ціна базового плану знизилася з 2019 по 2020 рік. Оскільки суми субсидій премій прив’язані до базових премій, це означає, що середні субсидії премій на 2020 рік менші, ніж були в 2019 році (знову ж таки, зі значним відхиленням від однієї держави до іншої, як з точки зору фактичної суми субсидії, а також як вони змінювалися з 2019 по 2020 рік).
Державні стандарти основних переваг для здоров'я
Інший тип базового плану - це еталонний план у кожному штаті для визначення того, які вигоди охоплюються індивідуальними та планами малих груп у штаті. Усі індивідуальні та невеликі групові плани - з датою набуття чинності 2014 року або пізніше - повинні охоплювати десять основних переваг для здоров’я ACA (є певний простір для педіатричного стоматологічного / зорового покриття, але інші дев’ять основних переваг для здоров’я мають бути інтегровані у всі ACA- відповідні індивідуальні та плани малих груп). І хоча плани великих груп не повинні охоплювати основні переваги для здоров’я, вони не можуть встановлювати доларові обмеження (щорічні чи довічні) на будь-які основні переваги для здоров’я, які вони покривають.
Тож важливо пояснити, що вважається важливою користю для здоров’я. ACA визначила їх навмисно широкими мазками, зберігаючи контур десяти основних переваг для здоров’я до пунктів, які вміщували б на половині сторінки. Закон також зазначав, що Міністерству охорони здоров'я та соціальних служб (HHS) буде доручено забезпечити, щоб охоплення було "рівним обсягу виплат, передбачених типовим планом роботодавців".
Звідти федеральний уряд залишив за питанням HHS розібратися в деталях. HHS, у свою чергу, доручив кожному штату визначити базовий план, який буде використовуватися як еталонний план для нових індивідуальних та планів малих груп у цьому штаті. У 2012 році HHS опублікував перелік поширених запитань щодо базових планів, щоб допомогти державам виконати цей процес, а в 2015 році було опубліковано додаткові вказівки. Державам було дозволено вибрати свій базовий план із одного з наступних чотирьох варіантів ("найбільший" визначається на основі зарахування):
- Один з трьох найбільших планів малих груп у штаті
- Один із трьох найбільших планів виплат медичним працівникам (покриття надається державним службовцям)
- Один із трьох найбільших федеральних планів допомоги для здоров'я (варіанти FEHBP надаються федеральним працівникам)
- Найбільший план HMO, який не є Medicaid, пропонується на комерційному ринку штату.
Ідея полягала в тому, що будь-який із цих варіантів запропонує надійне, надійне покриття, і навряд чи він може забезпечити покриття "оголеними кістками", оскільки вони пропонуються державним службовцям або обираються значною кількістю підприємств для страхування своїх працівників.
На 2014-2016 роки базовим планом був план, який був запропонований у 2012 році (оскільки саме тоді держави визначали свої базові плани). Деякі з них повинні були бути доповнені, щоб забезпечити охоплення всіх EHB, оскільки плани ще не повинні відповідати ACA у 2012 році. На 2017 - 2019 роки базовим планом є план, запропонований у 2014 році.
Починаючи з 2020 року, згідно з положеннями, включеними в Параметри виплат і виплат на 2019 рік, CMS надає державам більшу гнучкість у розробці своїх базових планів EHB. Держава може прийняти базовий план іншої держави як власний або включити різні сегменти різних базові плани штатів щодо створення власного гібридного базового плану. Крім того, тепер штати можуть обирати або розробляти новий базовий план щороку, замість того, щоб продовжувати використовувати базовий план, який був доопрацьований на 2017 рік. Іллінойс змінив свій базовий план на 2020 рік за новими правилами, а Південна Дакота зробить це для 2021. Натомість інші держави вирішили продовжувати використовувати базовий план, який вони використовували на 2017-2019 роки.
Майже всі штати використовують плани малих груп як орієнтир.
Індивідуальні ринкові та малі групові плани, що пропонуються в штаті, повинні включати охоплення, яке "по суті дорівнює" вигодам, пропонованим базовим планом, який обрала держава. Існує безперервність від одного стану до іншого, оскільки ACA визначав загальні параметри для EHB. Але різниця в планах державних контрольних показників полягає в тому, чому ви побачите, що деякі послуги, такі як лікування безпліддя, охоплюються по-різному залежно від штату, на підставі або мандатів, що застосовуються в штаті, або відмінностей від одного базового плану штату до іншого.
Слово з дуже добре
Коли ви чуєте, як хтось розмовляє про базовий план стосовно ACA, контекст дозволить вам визначити, який тип базового плану обговорюється.
Вони говорять про другий за найнижчою ціною план срібла, що пропонується на індивідуальному ринку на біржі, або про план, який певна держава обрала, щоб послужити базовим пакетом вигод, за яким планують усі індивідуальні та малі групи, що відповідають ACA. держава базуються? Як тільки ви це переконаєтесь, наведені вище деталі допоможуть вам осмислити дискусію.
.jpg)
