Якщо у вас є медичне страхування і вам потрібна значна медична допомога - а іноді навіть незначна допомога - ви, мабуть, стикалися з ситуацією, коли компанія не буде платити. Вони можуть відмовити у повній сумі позову або більшості з них. Вам просто потрібно прийняти їхню відмову покрити вашу медичну заяву? Ні. Ви насправді можете щось зробити. Ось кілька порад, які допоможуть.
Уважно прочитайте свою політику, щоб визначити, чи було позов відмовлено в законному порядку
Можливо, ваша медична страхова компанія трактувала положення у вашій політиці не так, як ви розумієте це. Поважайте своє почуття справедливості та те, що, як ви очікуєте, охоплює політика. Якщо рішення не звучить справедливо, є ймовірність, що це не так. Як мінімум, якщо відмову відмовлено, вам слід зв’язатися зі страховою компанією, щоб попросити ґрунтовного пояснення відмови.
Зверніться по допомогу до свого страхового агента або відділу кадрів
Страховий агент, у якого ви придбали страховку, або ваш менеджер з питань медичного обслуговування на вашій роботі (у відділі кадрів) зобов’язані забезпечити захист ваших інтересів. Зверніться до них за підтримкою у оскарженні будь-яких відмов у позовах щодо охорони здоров’я. Залежно від ситуації, вони зможуть допомогти вам зрозуміти претензії та процес оскарження, зрозуміти ваше пояснення переваг та зв’язатися зі страховиком від вашого імені.
І якщо ви можете заручитися підтримкою свого лікаря для вашого позову, у вас є більше шансів успішно оскаржити відмову в позові.
Зверніться безпосередньо до страхової компанії
Якщо ваш страховий агент або відділ кадрів не може допомогти вирішити вашу проблему протягом 30 днів, зателефонуйте до страхової компанії самостійно. Будьте ввічливими, але наполегливими та продовжуйте підніматися службовими сходами. Обов’язково зробіть детальний запис усіх телефонних дзвінків, включаючи імена та посади всіх, з ким ви спілкуєтесь, а також контрольний номер дзвінка (іноді його називають номером квитка), пов’язаний із дзвінком. Слідкуйте за кожним дзвінком коротким листом, в якому зазначаєте, що ви розумієте розмову, і запитуйте письмову відповідь протягом 30 днів.
Почніть із особи, яка відхилила вашу претензію, а потім напишіть керівнику особи. Додайте номер полісу, копії всіх відповідних форм, рахунки та супровідні документи, а також чіткий, стислий опис проблеми. Ви повинні попросити страховика відповісти письмово протягом трьох тижнів. Зберігайте копії всієї кореспонденції. Обов’язково надсилайте листи рекомендованою поштою та зберігайте копії квитанцій. Поясніть, які негативні наслідки має відмова у вашій заяві. Використовуйте ввічливий, неемоційний тон і уникайте грубих або звинувачуючих заяв.
Ваше право на оскарження відмови у позові захищене
Поки ваш медичний план не застосовується, Закон про доступну медичну допомогу (ACA) забезпечує ваше право оскаржити відмову у задоволенні позовів. Ви маєте право на внутрішнє оскарження, яке проводить ваша страхова компанія. Але якщо вони все-таки відхиляють вашу претензію, ви також маєте право на незалежне зовнішнє оскарження. Цей процес оскарження стосується як відмов до надання послуг, так і після відмови, тому, якщо ви намагаєтесь отримати попередню авторизацію на допомогу, яку ви ще не отримали, а ваша страховик відхиляє ваш запит, ваше право на апеляцію захищено.
Зовнішні огляди можуть бути потужним інструментом. Як приклад, Каліфорнійський департамент управління охороною здоров’я, який проводить незалежні зовнішні перевірки, скасував від 60 до 80% відмов у позові, які вони розглядали у 2016 році. Немає шкоди запитувати внутрішню апеляцію, а потім ескалювати її до зовнішнє звернення, і це цілком може закінчитися на вашу користь.
Ще до того, як розширені права на апеляцію ACA набули чинності, дослідження Урядової служби підзвітності показало, що значна частина оскаржуваних позовів врешті-решт вирішувалася на користь страхувальника (аналіз охоплював численні штати, а апеляції призвели до скасування рішень страховиків від 39 до 59% випадків).
Ваш департамент державного страхування може допомогти вам
У кожному штаті є страховий уповноважений, який відповідає за нагляд за страховими продуктами в штаті. Ви можете знайти свого державного уповноваженого з питань страхування та страхового департаменту, відвідавши веб-сайт Національної асоціації страхових уповноважених. Допомога споживачам із питаннями страхування - це велика частина роботи страхового відділу, тому не соромтеся звертатися за допомогою.
Як тільки ви пояснете свою ситуацію представнику служби підтримки споживачів, він повідомить вас, якими мають бути ваші наступні кроки. Однак майте на увазі, що державні страхові департаменти не регулюють плани медичного страхування групи самострахувальників, а плани самострахування охоплюють дві третини працівників, що фінансуються роботодавцями в США. Плани самострахування регулюються відповідно до Закон про захист доходів від виходу на пенсію від 1974 р., який є федеральним законом. Отже, якщо у вас є покриття за планом, що фінансується самозастрахованим роботодавцем, страховий департамент у вашому штаті зможе направити вас у правильному напрямку, але може бути не в змозі взяти безпосередню участь від вашого імені. Але положення ACA щодо внутрішніх та зовнішніх апеляцій стосуються і планів самострахування, якщо вони не є дідовими.
Переконайтеся, що претензія була правильно закодована та подана
У більшості випадків страхувальники не подають претензій до своїх страховиків. Натомість лікарі та лікарні подають претензії від імені своїх пацієнтів. Поки ви залишаєтесь в мережі постачальників послуг вашого страхового плану, процес подання претензій, а в багатьох випадках і процес попередньої сертифікації, буде здійснювати ваш лікар, медична клініка або лікарня.
Але іноді трапляються помилки. Коди виставлення рахунку можуть бути неправильними, а в заяві можуть бути невідповідності. Якщо ви отримаєте пояснення щодо пільг із зазначенням того, що у задоволенні претензії відмовлено, і ви повинні сплатити рахунок самостійно, переконайтеся, що ви повністю розумієте, чому це потрібно, перш ніж вибивати свою чекову книжку. Зателефонуйте як у страхову компанію, так і в медичний кабінет - якщо ви можете зателефонувати їм на конференцію, це ще краще. Переконайтеся, що у претензії немає помилок, а причина відмови вказана для вас. На той момент відмова у позові все ще може бути помилковою, і ви все ще маєте право подати апеляцію. Але, принаймні, ви переконалися, що не так просто, як неправильний платіжний код, спричиняє відмову в позові.
Якщо ви бачите постачальника послуг поза мережею, вам, швидше за все, доведеться подати претензію самостійно. Лікар або лікарня можуть змусити вас заплатити авансом, а потім вимагати відшкодування у вашої страхової компанії; сума, яку ви можете розраховувати отримати, залежить від типу покриття, яке ви маєте, чи досі ви виконували франшизу поза мережею, а також конкретні деталі ваших переваг (деякі плани не охоплюють поза мережею взагалі, тоді як інші сплачуватимуть частину плати). Переконайтеся, що ви розумієте вимоги свого плану щодо подання заявок поза мережею, оскільки вони, як правило, повинні подаватися протягом певного періоду часу (рік-два є загальним). Якщо ви не впевнені, як подати претензію, зателефонуйте своєму страховику та попросіть про допомогу. І якщо в кінцевому підсумку ви отримаєте відмову в позові, зателефонуйте їм і попросіть їх проінформувати вас про причину, оскільки цілком можливо, що це може бути просто помилкою в тому, як було подано позов.
Якщо ваше лікування було поза мережею, не застосовується домовленість щодо мережі, яка стосується отриманих вами медичних послуг. Загалом, навіть якщо ваш медичний план охоплює позамережеву допомогу, вони хочуть платити значно менше, ніж рахунки лікаря, і лікар не зобов’язаний приймати суму страховика як оплату в повному обсязі (саме тут баланс виставляється рахунком). Але якщо ваша страхова компанія платить за надану допомогу менше, ніж ви очікували, перевірте, яка звичайна та звична ставка для цієї послуги у вашому районі, і знайте, що ви можете оскаржити страховика, якщо це здається вам звичайною та звичною сумою дозволити значно нижче середнього (знову ж таки, це передбачає, що ваш план охорони здоров’я включає покриття позамережної допомоги; якщо у вас є EPO або HMO, ви, ймовірно, взагалі не маєте покриття невідкладної допомоги, отриманої за межами вашої мережа постачальника послуг).
Зрозумійте свої нестандартні вимоги
Люди іноді думають, що їх позов відмовлено, коли їм насправді просто потрібно сплатити власні витрати, пов’язані з їх покриттям. Важливо прочитати пояснення виплат, які надсилає вам ваш страховик, оскільки воно пояснить, чому вас просять сплатити частину або всю вимогу.
Наприклад, припустимо, у вас є план із франшизою у розмірі 5000 доларів США, і ви ще цього року не отримували жодної медичної допомоги. Тоді у вас є МРТ (магнітно-резонансна томографія), вартість якої становить 2000 доларів. Якщо припустити, що центр візуалізації є у мережі вашого плану охорони здоров’я, ваш страховик, швидше за все, матиме з центром візуалізації знижку, узгоджену з мережею - скажімо, це 1300 доларів.Потім страховик повідомить і вам, і центру обробки зображень, що вони не сплачують жодного рахунку, оскільки ви ще не виконали свою франшизу. Цілі 1300 доларів будуть враховані у вашій франшизі в 5000 доларів, а центр обробки зображень надішле вам рахунок на 1300 доларів.
Але це не означає, що у вашій претензії було відхилено. Він все ще був "покритий", але покриті послуги враховуються до вашої франшизи, поки ви не сплатите повну суму франшизи. Лише після того, як ви досягли франшизи, вони виплачуються, повністю або частково, вашою страховкою (зверніть увагу, що вимоги за деякі послуги, такі як відвідування офісу або рецепти, можуть бути оплачені вашим страховим планом - або повністю або з вами, відповідальним лише за доплату - ще до того, як ви здійсните франшизу; сценарій, який ми описуємо тут за допомогою МРТ, застосовується до послуг, на які застосовується франшиза). Отже, припустимо, МРТ показала пошкодження коліна, що вимагає хірургічного втручання, і ваш страховик погоджується, що це медично необхідно. Якщо операція в кінцевому підсумку обійдеться в 30000 доларів, ваша страховка сплатить майже весь рахунок, оскільки вам доведеться заплатити лише ще 3700 доларів до того, як ваша франшиза буде виконана. Після цього у вас може бути, а може і не бути забезпечено страхування, перш ніж ви досягнете максимуму, що виходить із вашого плану. Але всі послуги, включаючи МРТ, як і раніше вважаються покритими послугами, і в задоволенні претензії не було відмовлено, хоча вам довелося сплатити повну вартість (за узгодженням мережі) МРТ.
Якщо все інше не вдається, зв’яжіться зі ЗМІ або з адвокатом
Якщо ви впевнені, що вашу претензію слід було покрити, але вона все ще відмовлена, зв’язок із засобами масової інформації іноді спрацьовує. Протягом останніх років були випадки, коли відмови у позовах скасовувались після того, як журналісти взяли участь.
Ви також можете зв’язатися з адвокатом, хоча гонорари адвоката можуть зробити це неефективним для менших вимог.
Слово з дуже добре
Є й інші ресурси, які можуть допомогти вам інформацією та підтримкою в отриманні медичного покриття та компенсації, яку ви заслуговуєте. Ви можете зв’язатися з цими групами для отримання додаткової допомоги.
Споживча коаліція за якісне медичне обслуговування
1612 K St., Suite 400
Вашингтон, округ Колумбія 20006
Телефон: 202-789-3606
Веб-сайт: http://www.consumers.org
Споживачі за якісний догляд
1750 Ocean Park Ave, Suite. 200
Санта-Моніка, Каліфорнія 90405
Телефон: 310-392-0522
Веб-сайт: https://consumers4qualitycare.org/
Державні програми допомоги в галузі медичного страхування (SHIP) Medicare доступні в кожному штаті і можуть бути чудовим ресурсом для бенефіціарів Medicare, які мають запитання чи проблеми із покриттям або відмовою у задоволенні претензій. Знайдіть програму своєї держави тут.
.jpg)
.jpg)
.jpg)
