Різниця між Medicaid та Obamacare

Obamacare - це федеральний закон, але він також часто використовується для посилання на індивідуальне медичне страхування на ринку, отримане через біржі. Medicaid - це державне медичне забезпечення, яке надається людям з обмеженими доходами, а розширення Medicaid є головним наріжним каменем Obamacare. Оскільки обидва терміни передбачають охоплення здоров’ям, реформування охорони здоров’я та федеральний уряд Сполучених Штатів, їх іноді зближують. Давайте подивимось, чим відрізняються Obamacare та Medicaid, зокрема, хто надає покриття, хто має право, періоди зарахування, розподіл витрат тощо.

Основи Obamacare / ACA

Технічно Obamacare - це просто прізвисько Закону про доступну допомогу (ACA).Спочатку він використовувався в принизливому значенні противниками закону, але президент Обама прийняв цю термінологію в 2012 році, і з тих пір він застосовується як противниками, так і прихильниками ACA.

Obamacare включає:

• Усі нормативні зміни, що стосуються індивідуального ринку медичного страхування (як на біржі, так і поза біржею, всі нові основні медичні плани відповідають стандарту ACA)
• Зміни, що стосуються малих груп та ринків великих груп щодо планів, що фінансуються роботодавцями
• Розширення Medicaid, яке є наріжним каменем ACA
• Індивідуальний мандат та мандати роботодавця ("палички" ACA заохочують людей отримувати покриття; обидва вони все ще діють, але вже не передбачено покарання за невиконання індивідуального мандату, якщо ви не в штаті, який має власне стягнення; все ще існує федеральне покарання за невиконання мандату роботодавця)
• Субсидії премії та скорочення розподілу витрат ("морква", яка робить покриття та догляд доступнішими для людей, які купують поліси на біржах медичного страхування)

Незважаючи на те, що республіканські законодавці та адміністрація Трампа наполягали на скасуванні численних частин ACA протягом 2017 року, скасованою єдиною частиною закону було покарання за індивідуальний мандат. Закон про податкові скорочення та робочі місця, прийнятий у грудні 2017 року, скасував покарання за індивідуальний мандат (але не сам мандат) станом на січень 2019 року.

Хоча термін "Obamacare" технічно охоплює всі ACA, люди зазвичай використовують його для позначення окремих ринкових планів медичного страхування, що продаються на біржах медичного страхування. Ось як це буде використано до кінця цієї статті у порівнянні з Obamacare та Medicaid.

Найголовніша відмінність між Medicaid та Obamacare полягає в тому, що плани охорони здоров'я Obamacare пропонуються приватними медичними страховими компаніями, тоді як Medicaid - це державна програма (хоча це часто здійснюється приватними страховими компаніями, які пропонують послуги з керованої Medicaid).

Приватні плани проти Medicaid

Medicaid, державна програма медичного страхування для мешканців Сполучених Штатів з низьким рівнем доходу, єсоціальна допомогапрограма, як талони на харчування SNAP або Тимчасова допомога нужденним сім'ям. Станом на 2020 рік понад 76 мільйонів американців отримували пільги за програмою Medicaid, що з 2013 року збільшилось майже на 20 мільйонів людей, або на 33%. Це збільшення зумовлене в основному розширенням Medicaid згідно із Законом про доступну допомогу, а також широко розповсюдженими втратами робочих місць, спричиненими пандемією COVID-19.

Плани "Obamacare", отримані через біржу медичного страхування в кожному штаті, охоплюють понад 10 мільйонів людей і є приватними планами медичного страхування. Їх пропонують медичні страхові компанії, такі як:

• Гімн
• Кайзер Перманенте
• Моліна
• Cigna
• Сентен

Плани охорони здоров’я Obamacare не утримуються урядом, але вони повинні відповідати різним правилам штату та федерального уряду.

Однак варто зазначити, що понад дві третини заявників Medicaid по всій країні перебувають на планах медичного обслуговування Medicaid, тому їх страхування здійснюється приватними страховиками, які також продають комерційне страхування фізичним та юридичним особам. Ці плани забезпечують пільги Medicaid за контрактом з урядами штатів.

Це може заплутати людей, і це ускладнюється ще й тим, що у більшості штатів програма Medicaid не має в своєму назві «Medicaid» (наприклад, Apple Health у Вашингтоні та BadgerCare Plus у Вісконсіні). U

Хто отримує Medicaid проти Obamacare

Отримати Medicaid важче, ніж отримати план охорони здоров’я Obamacare.

Хто може отримати покриття Obamacare

Якщо ви законно проживаєте в США, ви можете придбати приватний план медичного страхування Obamacare через біржу медичного страхування ACA вашого штату, якщо ви не зареєстровані в Medicare.

Право на субсидію: якщо ваш дохід становить від 100% до 400% від федерального рівня бідності (FPL), і ви не маєте права на Medicaid, Medicare або план, що фінансується роботодавцем, що забезпечує доступне всебічне покриття, ви можете претендувати на субсидію, яка допомагає сплачувати частину щомісячних внесків за медичне страхування.

Розширений виняток Medicaid: У штатах із розширеною програмою Medicaid Medicaid доступний людям з доходом до 138% рівня бідності, тому нижній поріг для отримання права на субсидію ACA становить 139% від рівня бідності в цих штатах. Станом на 2021 рік Medicaid було розширено в 36 штатах та окрузі Колумбія, тому нижчий рівень прийнятності для отримання премії на субсидію становить 139% від рівня бідності в більшості країн (станом на середину 2021 року ще два штати - Оклахома та Міссурі —Розширить також Medicaid).

Хто платить повну ціну: Якщо ваш дохід перевищує 400% FPL або нижче 100% FPL, ви не отримаєте допомоги при оплаті медичного страхування, що продається на біржах Obamacare. Ви все ще можете придбати тариф, але вам доведеться сплачувати 100% щомісячної премії самостійно.

Легальні іммігранти: Зверніть увагу, що в кожному штаті законно присутні іммігранти з доходом нижче рівня бідності мають право на отримання премійних субсидій, якщо вони не мають права на Medicaid через п’ятирічний термін очікування Medicaid на нещодавніх іммігрантів.

Виняток у Каліфорнії: У Каліфорнії державні субсидії, що фінансуються державою, доступні людям з доходами домогосподарств до 600% рівня бідності.

Станом на 2021 рік у штаті Нью-Джерсі також фінансуються державні субсидії, але вони можуть доповнювати федеральні субсидії та спрямовуватись на ту саму популяцію людей з доходом до 400% від рівня бідності.

Хто може отримати медичне висвітлення

Критерії отримання Medicaid суворі та різняться залежно від штату.

Дохід нижче 138% рівня бідності: спочатку намір ACA полягав у тому, що всі законно проживаючі особи з доходами до 138% FPL отримуватимуть покриття Medicaid безкоштовно. Однак рішенням Верховного суду було визначено необов’язковим для держав виконувати цю частину ACA.

Розрив у покритті: Станом на початок 2021 року, 14 штатів не розширили охоплення Medicaid до цієї групи (як зазначено вище, це скоротиться до 12 штатів станом на середину 2021 року, коли Міссурі та Оклахома запровадять розширення Medicaid). Близько 2,3 мільйонів людей у ​​13 із цих штатів перебувають у так званому розриві охоплення:

• Їх дохід нижче FPL і, отже, занадто низький для субсидій Obamacare
• Але вони також не можуть претендувати на Medicaid

Вісконсіну вдалося уникнути розриву в охопленні, незважаючи на те, що не розширював Medicaid. Держава не розширила Medicaid, але надає Medicaid мешканцям доходу до рівня бідності.

Хто має право: Якщо ви живете в штаті з розширеним охопленням Medicaid, ви маєте право на Medicaid, якщо ваш змінений скоригований валовий дохід не перевищує 138% FPL.

Це покриття Medicaid, як правило, безкоштовне для вас, хоча деякі штати беруть невелику щомісячну премію за покриття для людей з доходами, які перевищують рівень бідності.

Якщо ви живете в штатібезрозширене охоплення Medicaid, вам доведеться відповідати старим, більш суворим критеріям. Вони різняться залежно від штату, але включають:

• Критерії низьких доходів
• Ви належите принаймні до однієї вразливої ​​групи (літні, інваліди, сліпі, діти, вагітні жінки та батьки або дорослі опікуни маленьких дітей)

Приклад

Скажімо, ви:

• Бездітний
• Без інвалідів
• 30-річний самець
• Заробляння 10000 доларів на рік

Чи будете ви претендувати на Medicaid, залежить від того, в якому штаті ви проживаєте.

Штат з розширеною програмою Medicaid: має право через критерії доходу (до 138% FPL)

Штат без розширеної програми Medicaid: Не відповідає вимогам (у розриві охоплення), оскільки ви не належите до вразливої ​​групи. На жаль, ви опинитесь у розриві охоплення (і, отже, не матимете права на отримання Medicaid або преміальну субсидію на біржі), оскільки ваш дохід нижчий за рівень бідності.

Відмінності періоду зарахування

Якщо ви маєте право на Medicaid, ви можете записатися протягом року.

Однак реєстрація в планах Obamacare доступна лише:

• Під час щорічного відкритого періоду реєстрації АБО
• Якщо ви маєте право на обмежений спеціальний період зарахування (через втрату страхування, зміну сімейного стану, народження чи усиновлення дитини тощо)

Якщо у вас немає кваліфікаційної життєвої події, яка спричиняє особливий період реєстрації, вам доведеться почекати до наступного відкритого періоду реєстрації, щоб подати заявку на план Obamacare. Це справедливо, незалежно від того, чи реєструєтесь ви на біржі чи поза біржею; індивідуальні / сімейні основні медичні плани, що продаються за межами біржі, також відповідають стандартам ACA і мають однакові обмежені вікна прийому.

Коли Покриття починається

Коли ви подаєте заявку на план Obamacare під час відкритого вступу (кожної осені з 1 листопада по 15 грудня в більшості штатів), покриття набирає чинності до 1 січня наступного року.

Наприклад, якщо ви реєструєтесь у плані Obamacare під час відкритого вступу восени 2021 року, покриття вашого плану Obamacare набуває чинності з 1 січня 2022 року. Ваша дата набрання чинності може бути іншою, якщо ви подасте заявку через кваліфікаційний захід, наприклад народження дитини.

Однак, коли вас приймають до програми Medicaid, немає періоду очікування. Покриття набирає чинності негайно.

Ретроактивні відмінності покриття

Страхові плани, що продаються через Obamacare, як правило, ніколи не мають зворотної сили, тобто ви не можете отримати нічого покриття до дати початку вашого страхування (є деякі винятки, включаючи покриття для новонародженої або новоприйнятої дитини, а також державні біржі можуть запропонувати дати покриття із зворотною силою під час особливих періодів зарахування, як це робила Меріленд під час спеціального періоду зарахування, пов’язаного з COVID).

Залежно від обставин та місця проживання, покриття Medicaid може мати зворотну силу.

Наприклад, якщо ви п’ятий місяць вагітні, коли подаєте заявку та отримуєте покриття Medicaid, Medicaid може оплатити пренатальну допомогу, яку ви отримали протягом перших чотирьох місяців вагітності, навіть до того, як подали заявку на Medicaid.

Адміністрація Трампа схвалила запити про відмову від деяких штатів, які хочуть припинити ретроактивне охоплення в рамках Medicaid, але більшість штатів все ще пропонують ретроактивне покриття Medicaid.

Без ретроактивного покриття Medicaid стає дещо подібнішим до приватного медичного страхування з точки зору того, коли це покриття може набути чинності. Однак охоплення зазвичай набуває чинності з першого числа місяця, протягом якого ви подали заявку, на відміну від першого наступного місяця, тому покриття все ще може мати зворотну силу на кілька тижнів, залежно від дати реєстрації.

Різниця у розподілі витрат

У більшості випадків Medicaid не вимагає багато платежів, співстрахування чи франшизи.

Оскільки Medicaid призначений для людей з дуже низькими доходами, будь-що інше, крім символічного розподілу витрат, буде недоступним для одержувачів Medicaid і представлятиме потенційну перешкоду для догляду.

З іншого боку, в планах охорони здоров’я Obamacare часто передбачаються значні франшизи, доплати та співстрахування.

Оскільки франшиза в розмірі декількох тисяч доларів може бути важкою для плати людям зі скромними доходами, субсидія на розподіл витрат для зменшення цих витрат доступна, якщо ви складаєте менше 250% FPL.

Якщо ви заробляєте більше 250% FPL, ви несете відповідальність за повну суму будь-якого розподілу витрат, що вимагається вашим планом охорони здоров’я Obamacare.

Поєднання висвітлення з Medicare

Цілком законно та вигідно мати одночасно охоплення Medicare та Medicaid, якщо ви маєте право на обидва. Насправді існує навіть назва для людей, які мають обидва: подвійні права.

Однак, як правило, немає користі від того, щоб мати план медичного страхування Obamacare та Medicare.

Для приватного страховика це незаконнопродативи індивідуальний план ринку після реєстрації в Medicare, але законно продавати індивідуальний план ринку (на біржі або поза біржею) тому, хто має право на Medicare, але не зареєстрований.

Крім того, страховик не може змусити вас відмовитись від плану Obamacare, який у вас вже є, коли ви отримуєте право на Medicare.

Однак у такому випадку ви втратите будь-яку субсидію премії, яку отримаєте, як тільки отримаєте право на отримання Medicare (припускаючи, що ви маєте право на отримання Medicare, частина A, що зазвичай трапляється), і немає координації вигод між Medicare та індивідуальним ринком.

Зазвичай рекомендується відмовитись від індивідуального покриття під Obamacare, як тільки ви отримаєте право на Medicare. Цей процес не є автоматичним; Ви повинні ініціювати скасування вашого плану Obamacare самостійно та узгодити його з початком покриття Medicare.

Це справедливо, незалежно від того, чи підписуєтесь ви на оригінальні частини Medicare A та B, або на план Medicare Advantage (частина C).

Повідомлення різниці

Що стосується Medicaid та Obamacare, розуміння того, хто надає вам медичне обслуговування, може заплутати, особливо за певних обставин.

Подати заявку на ACA, отримати Medicaid

Ви можете не знати, що маєте право на Medicaid, поки не заповніть заяву на медичне страхування через створену АКА біржу медичного страхування у вашому штаті.

Якщо біржа визначить, що ви маєте право на Medicaid, вона перешле цю інформацію до державного офісу Medicaid, який розпочинає процес подання заявки на Medicaid.

Оскільки ви подали свою первинну заявку на медичне страхування на біржу медичного страхування Obamacare, можливо, вас здивує отримання Medicaid замість приватного плану Obamacare. Однак це нормальна частина процесу.

Medicaid через приватні компанії

Незважаючи на те, що Medicaid є державною програмою, у більшості штатів послуги Medicaid для більшості вступників надаються через приватну медичну страхову компанію.

Якщо ви отримуєте посвідчення особи Medicaid від UnitedHealthcare, Humana, Kaiser або Blue Cross, ви можете помилково припустити, що отримуєте приватну медичну страховку Obamacare, коли насправді це лише компанія, з якою уклала контракт ваша держава, щоб надати пільги по Medicaid.

Незважаючи на те, що приватна компанія управляє покриттям Medicaid, самі вигоди все ще залишаються Medicaid, і гроші на їх виплату в кінцевому рахунку надходять із федеральних та державних фондів платників податків.

Тонкі відмінності

Більшість людей, які купують медичну страховку Obamacare, отримують допомогу, виплачуючи її у вигляді субсидій від федерального уряду, тому може виникнути заплутаність щодо того, наскільки субсидується урядом приватне медичне страхування (Obamacare) насправді відрізняється від державного - Medicaid, що фінансується

Слово з дуже добре

Якщо у вас є запитання щодо того, хто і чому надає ваше медичне покриття, або щодо окремих аспектів вашого страхування, шукайте контактну інформацію на страховій картці або в документах. Агентство або компанія повинні мати можливість надати вам необхідну інформацію.