Що таке андеррайтинг після позовів?

Андеррайтинг після відшкодування вимог відбувається, коли страхова компанія приймає заявку на покриття, а потім чекає, доки і коли страхувальник подасть претензію, щоб адекватно оцінити ризик, пов'язаний із покриттям цього конкретного страхувальника. Андеррайтинг після позовних вимог може виникнути з будь-яким видом страхування, включаючи медичне страхування.

Основи медичного андеррайтингу

Щоб зрозуміти андеррайтинг після позовних вимог, ви повинні спочатку зрозуміти, як взагалі працює медичний андеррайтинг. Основна ідея полягає в тому, що страхові компанії хочуть мінімізувати ризик, ретельно оцінивши історію хвороби заявника - або у випадку групи роботодавців, оцінивши загальну історію претензій групи.

Медичне страхування дозволяє страховику взагалі відхилити заявника, виключити конкретні попередні умови або стягнути більшу премію на основі історії хвороби.

Станом на 2014 рік, Закон про доступну медичну допомогу (ACA) припинив медичне страхування для індивідуальних та малих груп основних медичних планів охорони здоров’я. Зараз фізичні особи обмежуються реєстрацією страхового покриття лише під час відкритої реєстрації або спеціального періоду реєстрації, ініційованого кваліфікаційною подією, однак страховики не можуть жодним чином використовувати історію хвороби заявника при визначенні права на покриття або при обробці претензій.

Згідно із Законом про переносимість та підзвітність медичного страхування (HIPAA), плани охорони здоров’я невеликих груп вже мали гарантію. Але страховикам у багатьох штатах було дозволено брати премії, які різнились залежно від загальної історії хвороби групи та працівників, які цього не робили. Ті, хто мав попереднє безперервне покриття, можуть стикатися з періодами очікування, перш ніж вони мали покриття для існуючих умов.

Відповідно до ACA, нічого з цього більше не дозволяється. Премії для малих груп не засновані на історії хвороби групи, і вже не існує жодних періодів очікування, що існували раніше.

Проте медичне страхування все ще використовується, однак, для короткострокових планів медичного страхування, планів Medigap після закінчення початкового періоду зарахування людини (деякі держави забороняють це, і існують деякі обставини, що викликають особливі періоди зарахування з гарантованими правами на видачу), і великі групові плани охорони здоров’я (у більшості штатів визначаються як 51 або більше працівників, хоча Каліфорнія, Колорадо, Нью-Йорк та Вермонт визначають велику групу як 101 чи більше працівників.

Зверніть увагу, що медичне страхування для планів великих груп стосується загальної історії претензій групи, а не окремих членів групи. Медичне страхування також використовується для страхування життя та інвалідності.

Чим відрізняється андеррайтинг після позовів

Страховики Medigap та страхові медичні групи великих груп, як правило, проводять належну перевірку на передній панелі під час подання заявки. Процес, який використовують страховики Medigap, включає збір інформації від заявника, лікарів заявника та аптечних баз даних.

Цей процес зазвичай використовувався на окремих основних ринках медицини до того, як ACA ліквідувала історію хвороби як фактор, який могли використовувати страховики. Нерідкі випадки, коли страхова компанія займала кілька днів, а то й кілька тижнів, щоб визначити, чи приймати заявника, і якщо так, то виключити будь-які раніше існуючі умови або стягувати вищу премію на основі історії хвороби.

Але деякі страховики частково або повністю покладались на андеррайтинг після позовів, що, по суті, було підходом до очікування - видача поліса на основі резюме власної історії здоров’я заявника, але залишаючи за собою право вимагати медичних записів пізніше, якщо і коли була подана претензія.

На той момент, якщо страховик знайде докази того, що заявник не повністю відповідав правді щодо своєї історії хвороби, поліс може бути скасований. Відповідно до ACA, скасування обмежується випадками шахрайства або навмисного викривлення, а історія хвороби вже не є фактором.

Короткострокові плани охорони здоров’я та андеррайтинг після претензій

Короткострокові медичні плани не підпадають під дію будь-яких нормативних актів ACA, і здебільшого вони, як правило, покладаються на андеррайтинг після позовних вимог. Ці плани, як правило, мають дуже прості, короткі програми, які включають кілька запитань так / ні щодо серйозних захворювань, індексу маси тіла (ІМТ), вагітності тощо.

Поки заявник вказує, що у них немає жодної з перерахованих умов, поліс може бути виданий, як тільки наступного дня, при цьому страхова компанія не робить нічого для того, щоб надана заявником інформація була точною. Це дозволяє страховику негайно розпочати збір премій, а також надає заявнику спокій, знаючи, що він застрахований відразу.

За винятком досить значного улову: якщо і коли подається претензія, страховик може потім переглядати медичні записи особи, щоб визначити, чи пов'язана претензія з будь-якими раніше існуючими умовами. Більшість короткострокових планів охорони здоров’я включають загальні заяви, що вказують на те, що попередні умови виключені.

До ACA окремі великі медичні страховики, які покладались на попередні виключення стану, як правило, вказували точне виключення. Наприклад, політика може бути видана вершнику, в якій зазначається, що медичні заяви, пов’язані з лівим коліном людини, не покриватимуться. Але на короткотерміновому ринку плани, як правило, видаються з повним виїздом для будь-яких раніше існуючих умов.

Оскільки ці страховики, як правило, покладаються на андеррайтинг після позовів, вони не обов'язково знають, які конкретні попередні умови існують при першій реєстрації особи. Заявники, які відповідають "так" на будь-яке з кількох конкретних питань охорони здоров'я, що містяться в заявці, як правило, взагалі відхиляються.

Повне виключення означає, що страховик не буде платити за будь-які претензії, пов'язані з будь-якими раніше існуючими умовами, які є у особи, навіть якщо вони недостатньо важливі, щоб призвести до відхилення заяви.

Якщо і коли особа має претензію, короткотерміновий медичний страховик тоді вимагатиме медичну картотеку особи для того, щоб визначити, чи є претензія якоюсь мірою пов’язаною з раніше існуючим станом. Якщо це станеться, позов буде відхилено.

Якщо в медичній документації вказано, що особа насправді мала позначити "так" на одному із питань охорони здоров'я у заявці, але натомість помилково зазначила "ні", страховик може взагалі скасувати покриття.

Як уникнути андеррайтингу після позовів

Проблема андеррайтингу після позовів полягає в тому, як це може призвести до того, що килим витягнеться з-під особи, яка вважала, що вона має надійне покриття. Вони вжили заходів, щоб застрахуватися, і тоді, якраз тоді, коли це їм найбільше потрібно, вони можуть виявити, що в їх вимозі відмовлено - або їх покриття скасовано взагалі - в результаті речей, які страховик знайшов під час процесу андеррайтингу.

Для людей, які не мають права на отримання преміальних субсидій, короткострокові плани охорони здоров’я є дешевшими, ніж плани, що відповідають вимогам ACA. Але на додаток до менш надійних переваг, передбачених короткостроковими планами, андеррайтинг після подання претензій є очевидно серйозним недолік.

Оскільки заявники не завжди знають про те, як це працює, вони можуть припустити, що вони мають адекватне охоплення та відмовляються від участі у плані, який фактично охоплював би їхні попередні умови (і наступні умови, які можуть бути пов’язані з попередньою умовою), лише знаходячи коли вже пізно, вони фактично не мають необхідного покриття.

Найкращий спосіб уникнути андеррайтингу після позовів - це переконатися, що якщо ви купуєте власне медичне страхування, це план відповідає вимогам ACA. Це може бути план, придбаний на біржі у вашій штаті, або окремий основний медичний план, придбаний безпосередньо у страхової компанії. Через ACA ці правила більше не використовують медичну андеррайтинг - після подання претензій або на момент подання заявки.

Згідно з правилами, які адміністрація Трампа затвердила в 2018 році, короткострокові плани охорони здоров'я можуть мати термін до 364 днів і можуть бути поновлені на загальну тривалість до трьох років. Але близько половини штатів мають жорсткіші правила, і багато страхових компаній, які пропонують короткострокові плани, вирішили ще більше обмежити доступний термін дії плану. Наявність плану значно варіюється в залежності від району.

У районах, де можна отримати короткостроковий план охорони здоров’я, який триває майже рік і може бути продовжений до трьох років, легко зрозуміти, як люди можуть сплутати наявні короткострокові плани з планами, що відповідають ACA - особливо зараз що більше не існує федерального штрафу за покладання на короткострокове медичне страхування. Короткотермінові плани не вважаються мінімальним суттєвим покриттям, тому на людей, які покладались на них у період з 2014 по 2018 рік, застосовували індивідуальні санкції.

Але, як загальне емпіричне правило, якщо програма задає вам запитання щодо вашої історії здоров’я (крім вживання тютюну), план не відповідає вимогам ACA. Якщо ви реєструєтесь у ньому, пам’ятайте, що якщо ви маєте претензію під час дії плану, страховик в повному обсязі має право повернутися до вашої історії хвороби за допомогою гребінця з тонкими зубцями, шукаючи причину для відмови позов.