Реформа охорони здоров’я протягом багатьох років є суперечливою політичною темою в США, і вона відіграє важливу роль на президентських виборах 2020 року та в Конгрес. Чого хоче кожна партія? Давайте подивимося, як пріоритети Демократичної партії та Республіканської партії можуть вплинути на ваше медичне страхування.
Джо Рідл / Getty ImagesУніверсальне покриття проти ринкових реформ
Демократи, як правило, продовжують підтримувати Закон про доступну допомогу (ACA), але хотіли б виправити його недоліки та загалом удосконалити закон. Демократи хочуть надати державам можливість використовувати відмову від інновацій (1332 відмови) для створення власних підходів до реформування системи охорони здоров’я, які є настільки ж добрими, як і чиннішими, ніж чинна система. Багато демократів також підтримують виправлення "сімейного збою" АСА, базуючи розрахунки доступності для покриття роботодавцями сімейних премій, а не премій лише для працівників, і більшість також підтримують розширення премійних субсидій до більш високих діапазонів доходів з метою пом'якшення скелі субсидій. U
Але все частіше демократи також відстають від ідеї переходу на якусь універсальну систему охоплення. Усі демократи, які балотувались на вибори в 2020 році, висловилися за загальне висвітлення, хоча у них були різні думки щодо того, чи варто нам повністю переходити на систему з одним платником або використовувати комбінацію державного та приватного охоплення здоров’ям ( цей інструмент Kaiser Family Foundation дозволяє порівняти різні пропозиції поруч).
Джо Байден, який висунув кандидатуру президента від Демократичної партії, має платформу охорони здоров'я, яку можна вважати "ACA 2.0". Він закликає до різноманітних удосконалень законодавства, таких як додавання публічного варіанту та усунення поточного обмеження доходу (400% рівня бідності) щодо права на субсидію премії. План Байдена також передбачає розрахування премійних субсидій на основі очікувань, що люди сплачуватимуть менший відсоток від свого доходу за покриття, а субсидії розраховуватимуть на основі золотого плану замість срібного плану. Ці зміни збільшили б розмір субсидій, які отримують люди, і таким чином полегшили б людям можливість забезпечити більш надійне покриття.
Пропозиція Байдена щодо охорони здоров’я також вимагає припинення несподіваного виставлення рахунків, безкоштовного покриття за загальнодоступним варіантом для людей, які потрапили в розрив охоплення Medicaid (у штатах, які відмовляються розширювати Medicaid), і дозволити Medicare домовлятися про ціни на ліки компанії.
Пропозиція Байдена перевіряє більшість вікон, до яких закликали багато демократів протягом останнього десятиліття, намагаючись вдосконалити ACA, і які включені в офіційну платформу реформи охорони здоров'я Демократичної партії на 2020 рік. І хоча Байден не входить На користь підходу Medicare для всіх або одного платника, його пропозиції вимагають значної реформи охорони здоров’я, спрямованої на те, щоб зробити висвітлення більш універсальним.
Республіканська партія не розробила нову платформу охорони здоров’я на 2020 рік, і замість цього використовує ту саму платформу, яку вони мали в 2016 році. Тож загалом можна очікувати, що їхній підхід буде таким же, як і протягом останніх кількох років.
Адміністрація Трампа та більшість республіканців Конгресу розпочали 2017 рік з метою скасувати якомога більше ACA та почати спочатку з нового підходу. Але ці зусилля були в основному безуспішними в 2017 році і були здебільшого поза столом після того, як демократи отримали контроль над Палатою представників (ВР успішно відмінила покарання за індивідуальний мандат ACA, а скасування набуло чинності на початку 2019 року).
Хоча багато хто з республіканської партії все ще хотіли б побачити демонтований ACA, адміністрація Трампа підходила до цього з регуляторної точки зору, оскільки законодавчий підхід провалився. Адміністрація розширила доступ до короткотермінових планів та планів охорони здоров’я асоціацій (на даний час в юридичній невизначеності), заохотила держави виконувати вимоги до роботи для бенефіціарів Medicaid (також в юридичній ситуації) та послабила правила, що застосовуються до 1332 відмов. Загалом, республіканці, як правило, виступають проти ідеї єдиної системи оплати праці і віддають перевагу підходам "вільного ринку" до реформування системи охорони здоров'я, мало заважаючи державному втручанню.
Адміністрація Трампа та деякі держави під керівництвом Республіки Республіка також активно працюють над тим, щоб скасувати ACA в судовій системі, причому позов повинен бути розглянутий Верховним судом протягом терміну, який починається восени 2020 року.
Давайте подивимось, як кожна сторона підходить до кількох важливих аспектів нашої нинішньої системи охорони здоров’я:
Розширення Medicaid
Розширення Medicaid є наріжним каменем ACA і забезпечує значну частину збільшення кількості американців, які мають медичне страхування. ACA закликала розширити Medicaid у кожному штаті, щоб забезпечити охоплення людей доходами домогосподарств до 138% рівня бідності.
Але Верховний суд постановив у 2012 році, що розширення Medicaid буде необов’язковим для штатів, і станом на 2020 рік, все ще існувало 14 штатів, які не прийняли федеральне фінансування розширення Medicaid, хоча два (Міссурі та Оклахома) зроблять це до середини 2021 року після того, як виборці схвалили ініціативи щодо розширення виборчих бюлетенів Medicaid у 2020 році. У 13 із цих 14 штатів (усі, крім Вісконсіна) існує розрив у охопленні, спричинений відмовою штатів розширити Medicaid; приблизно 2,3 мільйона людей застрягли без доступу до Medicaid АБО преміальних субсидій у цих штатах.
Демократи, як правило, хочуть наполягати на розширенні програми ACA Medicaid у штатах, які ще не розширили охоплення, і виступають проти пропозицій про блокування фінансування Medicaid для штатів (пропозиції щодо блокування грантів передбачають ліквідацію поточної системи федеральних фондів збору коштів на базі штату Medicaid фінансування, а натомість надає штатам певну суму федеральних фондів для використання, як вони вважають за потрібне для своєї програми Medicaid). Платформа охорони здоров’я Байдена спеціально закликає уряд забезпечити безкоштовне покриття в рамках нового державного плану опціонів для людей, які не мають права на Medicaid просто тому, що їх штати відмовились розширювати охоплення згідно з ACA.
Деякі демократи також хотіли б зробити крок далі і впровадити програми покупок Medicaid, які дозволять будь-кому - або принаймні деяким додатковим людям, залежно від пропозиції, -придбанняохоплення за державною програмою Medicaid, навіть якщо вони в іншому випадку не мали б права на Medicaid (у більшості випадків Medicaid в даний час надається учасникам, які мають право на отримання премії, але програми поглинання Medicaid будуть базуватися на наявності людей, які не є іншими право на отримання премій за виплату Medicaid за покриття).
Республіканці, як правило, підтримують скасування ACA, що включало б скасування розширення Medicaid. Їх кращий підхід до Medicaid - це блокове надання та обмеження фінансування на душу населення, а партійна платформа 2016 року зазначила, що вони дозволять державам модернізувати Medicaid, надаючи програму без обмежень. Республіканці також, як правило, виступають за вимоги до роботи для дорослих, які не є інвалідами та не мають літнього віку, які навчаються в Medicaid. Вони були впроваджені або затверджені в кількох штатах протягом останніх кількох років, але жодна з них не діє з 2020 року (через скасування їх судами або припинення держав в результаті судових позовів та / або пандемії COVID-19).
Ощадні ощадні рахунки
Ощадні рахунки в галузі охорони здоров’я (HSA) - це податкові рахунки, які люди можуть використовувати для економії грошей на оплату майбутніх витрат на охорону здоров’я. Вони складають трійку податкових заощаджень:
- Гроші, які ви вносите на рахунок, підлягають вирахуванню у вашій податковій декларації (або повністю до оподаткування, якщо ви вносите свій внесок у свій HSA шляхом зменшення заробітної плати).
- Гроші на рахунку зростають без оподаткування.
- Ви все ще не оподатковуєте гроші під час їх зняття, поки ви використовуєте їх для оплати кваліфікованих медичних витрат (деякі люди використовують ці рахунки як традиційна ІРА, оскільки гроші можуть бути виведені для інших цілей, крім медичних витрат, без пеня після 65 років. Але в такому випадку зняття коштів оподатковуватиметься регулярним податком на прибуток).
Поточні норми IRS дозволяють людям, які мають високі франшизні плани охорони здоров’я (HDHP), вносити внески до HSA, і існують обмеження: на 2020 рік максимальна сума, яку ви можете внести до HSA, становить 3550 доларів США для особи, або 7100 доларів США, якщо ваше покриття HDHP призначене для сім'ї ((ці суми збільшаться до 3600 та 7200 доларів у 2021 році).
Хоча HSA, безумовно, є корисним інструментом для фінансування майбутніх витрат на охорону здоров'я - і їх податкові переваги значні - ми маємо пам'ятати, що їх корисність поширюється лише настільки, наскільки здатність та бажання людини фінансувати рахунок. Таким чином, вони, як правило, надають перевагу тим, хто має більш високі доходи.
Незважаючи на те, що демократи не схильні зосереджуватись на HSA так сильно, як республіканці, законодавство про Medicare for America (універсальний законопроект про охоплення з більш поступовими вказівками щодо впровадження, ніж законодавство Medicare for All для одного платника), яке було введено в 2019 році, закликало до усунення податкової знижки HSA після кінця 2023 року (зауважте, що цей закон не має шансів пройти в Сенаті, поки він знаходиться під контролем GOP, але його можна розглядати як попереджувальний інструмент, коли демократи можуть прийняти реформу охорони здоров’я, якщо зможуть отримати достатню кількість законодавчих актів Але платформа Демократичної партії до 2020 року взагалі не стосується HSA.
Республіканці, з іншого боку, вважають HSA потенційним рішенням реформи охорони здоров’я. У першому рядку сторінки охорони здоров’я Трампа під час кампанії 2016 року зазначалося "Скасувати та замінити Obamacare на Ощадні ощадні рахунки"Вони запропонували різні зміни, включаючи більш високі ліміти внесків (можливо, узгоджені з франшизою HDHP), менше обмежень щодо того, хто може внести свій внесок у HSA, та більш спокійні правила щодо того, як кошти HSA можуть використовуватися без податків та штрафних санкцій.
Преміальні субсидії та доступність
Преміальні субсидії ACA (податкові пільги) були розроблені, щоб забезпечити доступне медичне страхування для людей, які купують власне покриття на індивідуальному ринку. Премії за окремі ринкові плани тривожно зросли у 2017 та 2018 роках, хоча вони були набагато стабільнішими у 2019 та 2020 роках, а зміни ставок до 2021 року, здається, є в основному скромними. Але премії для людей, які не мають права на преміальні субсидії все ще можуть становити значну частину їх доходу.
Однак індивідуальний ринок - це дуже невеликий сегмент населення, і збільшення ставок було значно приглушеним для всього населення (включаючи людей із охороною здоров'я, спонсорованими роботодавцями, Medicaid та Medicare, які становлять переважну більшість населення ).
Демократи запропонували різні стратегії, щоб зробити охоплення та догляд доступними. Пропозиція охорони здоров’я Джо Байдена включає більші субсидії премій, які базуватимуться на вартості базового золотого плану (замість поточного базового срібного плану) та на основі того, що люди платять за цей план лише 8,5% свого доходу (замість поточного 9,86%, що спочатку становило 9,5%, коли було впроваджено ACA, але з тих пір індексується на інфляцію). Пропозиція Байдена також усуне обмеження доходу ACA для отримання права на субсидію премії (в даний час 400% від рівня бідності або 104 800 доларів для сім'ї з чотирьох осіб у 2021 році) і надаватиме субсидії кожному, хто в іншому випадку повинен був би платити більше 8,5% свого доходу для базового золотого плану. Це дозволить усунути "скелю субсидій", яка наразі існує для деяких кандидатів.
Платформа Демократичної партії 2020 року закликає створити план охорони здоров’я на загальнодоступний варіант, який би конкурував із приватними працівниками медичного страхування, намагаючись знизити ціни, та знизити вік прийнятності для Medicare з 65 до 60.
Багато демократів також хочуть надати уряду повноваження блокувати підвищення ставок, яке вважається невиправданим. Зараз, щоб мати програму "ефективного перегляду ставок", штат - або федеральний уряд - повинен лише переглянути запропоновані тарифи та визначити, виправдані вони чи ні. Але якщо штат не введе правил, які дозволяють їм блокувати невиправдані тарифи, для цього немає вбудованого положення. Слід зазначити, однак, що нинішні норми відношення медичних втрат вимагають від страховиків надсилати знижки членам, якщо їх адміністративні витрати з'їдають більше 20% премій; це створює певний вбудований захист від ціноутворення з метою збільшення прибутку або компенсації керівництву.
Республіканці пропонують дозволити громадянам повністю відраховувати свої внески на медичне страхування зі своїх податків, що зменшить реальну вартість покриття. В даний час премії за медичне страхування, що фінансуються роботодавцями, наразі сплачуються до оподаткування, і фізичні особи, які працюють на підприємстві, можуть відраховувати їх. Але непрацюючі люди, які купують власну медичну страховку, наразі не можуть відраховувати свою премію, якщо не вказують свої відрахування. Якщо вони все-таки деталізуються, їм дозволяється вираховувати лише медичні витрати - включаючи премії -що перевищують 10% їх доходу(раніше цей поріг становив 7,5%, а станом на 2021 р. повернеться до 7,5%). Це набагато менш вигідно для фізичних осіб, ніж чинні правила щодо страхування, яке фінансується роботодавцем, та фізичних осіб, які працюють на підприємстві, особливо зараз, коли застосовується стандартний відрахування було збільшено, і детальні відрахування не є вартими для переважної більшості податківців.
Республіканці також хочуть дозволити людям купувати медичне страхування через державні лінії з метою посилення конкуренції та зниження цін. Однак незрозуміло, чи будуть страховики зацікавлені у розширенні своїх поточних зон покриття через проблеми, пов'язані з побудовою мережі в новому районі.
Є також питання щодо регуляторного контролю, оскільки поточна установка дозволяє уповноваженому з питань страхування кожного штату регулювати всі плани, що продаються в цьому штаті (хоча страхові компанії часто базуються в іншому штаті), а це означає, що перевізники повинні змінити покриття, пропоноване в кожній державі відповідати конкретним державним правилам. Якби цей регуляторний контроль був ліквідований для планів поза штатом, захист споживачів, швидше за все, знизився б, оскільки страховики вирішили б проживати в штатах із неміцними нормами.
Використовуючи регуляторні повноваження, адміністрація Трампа послабила правила короткострокових планів охорони здоров’я, дозволивши їм мати початкові терміни до року та загальну тривалість, включаючи поновлення, до 36 місяців (але держави все ще можуть встановлювати більш обмежувальні правила, і більшість зробили це). Короткострокові плани охорони здоров’я набагато менш надійні, ніж плани охорони здоров’я, що відповідають ACA, з точки зору охоплення та переваг, але це також означає, що вони менш дорогі. Ось чому багато хто в GOP проголошували їх як вирішення питань доступності, пов’язаних із планами охорони здоров’я, що відповідають ACA, для людей, які не мають права на отримання преміальних субсидій. Але відсутність охоплення раніше існуючих умов та суттєвих переваг для здоров’я хвилює багатьох прихильників споживачів, і розширення цих планів, як правило, виступає проти демократів.
Адміністрація Трампа також послабила правила планів охорони здоров'я асоціацій, намагаючись зробити ці плани (які не повинні відповідати багатьом правилам ACA, що стосуються індивідуальних та невеликих груп планів охорони здоров'я) більш доступними для малого бізнесу та самооцінки. наймані особи. Федеральний суддя визнав нові правила недійсними у 2019 році, але адміністрація Трампа подала апеляцію.
Адміністрація також пом'якшила правила, що стосуються відмови від 1332, намагаючись полегшити державам обійти деякі правила та вимоги ACA. Вони сподіваються, що держави будуть застосовувати інноваційні підходи до зниження премій за медичне страхування, але широко поширені занепокоєння щодо того, що люди з уже існуючими станами здоров'я можуть отримати вищі премії та менш реалістичний доступ до охорони здоров'я та охорони здоров'я.
Контрацептиви та аборти
Загалом, між демократами та республіканцями існує досить сильний розкол, коли йдеться про дискусію про аборти. Платформа Демократичної партії зазначає, що "кожна жінка повинна мати доступ до високоякісних послуг з охорони репродуктивного здоров'я, включаючи безпечний та законний аборт", тоді як ВР "категорично проти" абортів. Адміністрація Трампа затвердила правило в 2019 році, яке заважає "Плановому батьківству" та подібним організаціям отримувати федеральне фінансування Розділу X, але платформа Демократичної партії 2020 закликає скасувати цю зміну правила.
Поправка Хайда діє з 1976 року і в більшості випадків забороняє використовувати федеральні фонди для оплати абортів. Хоча платформа Демократичної партії закликає скасувати Поправку Хайда та кодифікацію Роу проти Уейда, республіканські законодавці, як правило, підтримують надання Поправки Хайда постійною (наразі вона повинна постійно затверджуватися як частина бюджетного процесу). U
Демократи, як правило, підтримують положення ACA про те, що всі плани медичного страхування повинні охоплювати засоби контрацепції без розподілу витрат, а демократичні лідери сприяли наданню екстреної контрацепції без рецепта.
Але адміністрація Трампа випустила в 2018 році керівні принципи, які полегшують роботодавцям використання моральних або релігійних заперечень, щоб уникнути забезпечення контрацепції у своїх медичних планах.
Попередні умови
ACA змінив вигляд індивідуального медичного страхування, зробивши його гарантованим у всіх штатах, незалежно від попередніх умов. Групові плани медичного страхування (тобто спонсоровані роботодавцями плани) вже мали охоплювати вже існуючі умови, але вони могли встановлювати періоди очікування до існуючих умов до 2014 року (зрозуміло, страховикам дозволялося стягувати з роботодавців вищі премії у багатьох штатах на основі історії претензій групи, але окремі співробітники не можуть бути відхилені від плану групи через попередні умови).
Тепер, коли ACA впроваджено, попередньо існуючі умови охоплюються всіма планами (крім окремих ринкових планів переоформлення та планів домоволодіння, жоден з яких не може бути придбаний новими учасниками) без періодів очікування. У роботодавців все ще може бути період очікування до 90 днів, перш ніж покриття набере чинності, але як тільки воно настане, вже існуючі умови не покриваються додатковим періодом очікування.
Демократи хочуть зберегти ACA або розширити його, рухаючись до універсального покриття, можливо, з підходом до одного платника. Усі варіанти, які підтримують демократи, включають повний захист для людей з попередніми умовами.
Коли республіканські законодавці закликали скасувати ACA у 2017 році, заговорили про пожвавлення державних басейнів високого ризику для обслуговування споживачів із існуючими умовами. Але ці пули не працювали особливо добре у часи до ACA через брак фінансування.
Одним із підходів, який отримав двопартійну підтримку, є перестрахування, яке іноді називають "невидимим пулом високого ризику". Ідея полягає в тому, що коли страховики мають членів з особливо високими медичними витратами, програма перестрахування забирає значну частину вкладки. Це утримує премії нижчими для всіх, оскільки загальні витрати на позови, які повинна сплатити страхова компанія, нижчі, ніж були б без програми перестрахування. Станом на 2021 рік в 14 штатах працюватимуть власні програми перестрахування, в результаті чого всі вони матимуть нижчі індивідуальні ринкові премії. Перестрахування зарекомендувало себе як надійний засіб захисту людей із попередніми умовами, одночасно роблячи покриття більш доступним, хоча слід зазначити, що поліпшення доступності гарантується лише людям, які платять повну ціну за своє покриття. Для тих, хто отримує преміальні субсидії, перестрахування іноді може призвести до вищої премії після субсидування, залежно від того, як змінюється вартість базового плану в цьому районі.
Але є й інші підходи, які були політичними блискавками, включаючи рішення адміністрації Трампа послабити правила короткострокових планів охорони здоров’я, планів охорони здоров’я асоціацій та 1332 відмов. Усі ці правила викликають занепокоєння щодо існуючих умов, оскільки вони розширюють доступ до планів, які просто не охоплюють вже існуючі умови (зокрема, короткострокові політики) або мають менш надійні переваги, а отже, можуть не приваблювати людей з попередніми умовами (плани охорони здоров’я асоціацій можуть потрапити в цю категорію). Тож хвилюється те, що група людей, які залишаються на ринку, що відповідає стандарту ACA, може бути менш здоровою, оскільки плани, що не відповідають вимогам, насправді лише привабливі людям, які не мають попередніх умов. Це, в свою чергу, може призвести до вищих премій на ринку, що відповідає стандартам ACA, і підштовхнути більше здорових людей до планів низької якості, які заохочують нові норми.
Витрати на ліки за рецептом
Демократи хочуть обмежити щомісячні витрати на фармацевтичні препарати (тут мова йде про дорогі спеціальні ліки, які, як правило, покриваються сострахуванням - відсотком від вартості, а не фіксованою оплатою; деякі штати вже обмежились - кишенькові витрати на рецепти).
Демократи також хочуть припинити "платити за затримку" (практика, яка утримує недорогі генеричні ліки поза ринком), усунути поточну заборону на ведення переговорів про ціни на ліки з Medicare з фармацевтичними виробниками та дозволити американцям купувати ліки, що відпускаються за рецептом, з інших країн. .
У 2019 році Палата, очолювана Демократичною партією, ухвалила законодавство, яке полегшило б випуск генеричних ліків на ринок, хоча вони також додали різні положення, щоб підкріпити ACA і, таким чином, отримали дуже мало підтримки з боку ВР цим заходом. палати, як правило, підтримували положення законодавства, спрямовані на зниження вартості рецептів (хоча і незначно, оскільки законопроект не вносить суттєвих змін), але більшість з них не бажали погоджуватися із загальним законопроектом через положення, що стосуються посилення та вдосконалення ACA.
Під час кампанії 2016 року Трамп заявив, що хоче домовитись про витрати з фармацевтичною промисловістю та дозволити імпорт ліків з меншою вартістю з інших країн. Однак його позиція щодо ведення переговорів щодо ціноутворення на ліки змінилася на початку 2017 року. У 2018 році він запропонував ідею, що Medicare може засновувати витрати на ліки, що відпускаються за рецептом, на основі того, що інші індустріальні країни платять за них, і концепцію посилення регуляторного контролю за рецептами. ціни на ліки набирали двопартійну підтримку до 2019 року. У 2020 році президент Трамп підписав чотири розпорядчі розпорядження, які Адміністрація рекламувала як "історичну акцію щодо зниження цін на ліки для американців", але вплив цих розпоряджень, як очікується, буде неоднозначним .
