Нещодавно я почув скандалення від розчарованого новачка медичного страхування. Він повідомив, що цього року вже виплачував щомісячну премію, що підлягає сплаті, що підлягає медичному страхуванню, але його медичне страхування все ще не платило за візити до лікаря. Коли він зателефонував до свого плану охорони здоров’я, щоб з’ясувати, чому вони не платять, йому сказали, що він ще не досягнув франшизи.
Він вважав, що преміальні виплати, які він робив щомісяця, повинні зараховуватися до його щорічної франшизи. На жаль, медичне страхування не працює таким чином; премії не враховуються у вашій франшизі.
Іварі / Getty ImagesЯкщо премії не враховуються до вашої франшизи, то для чого вони?
Премії за медичне страхування - це вартість полісу медичного страхування. Це те, що ви платите медичній страховій компанії в обмін на згоду страховика взяти на себе частину фінансового ризику ваших витрат на охорону здоров’я цього місяця.
Але навіть коли ви сплачуєте страхові внески, ваше медичне страхування не сплачує 100% вартості вашого медичного обслуговування. Ви ділите витрати на охорону здоров'я зі страховиком, коли сплачуєте франшизи, доплати та співстрахування, разом відомі як витрати на розподіл витрат. Ваша медична страхова компанія оплачує решту витрат на охорону здоров’я, якщо ви дотримуєтесь правил керованого медичного обслуговування (тобто попереднього дозволу, використання мережевих постачальників медичних послуг тощо).
Розподіл витрат дозволяє медичним страховим компаніям продавати поліси медичного страхування з більш доступними преміями, оскільки:
- Якщо у вас є якась "шкіра у грі", ви уникатимете допомоги, яка вам насправді не потрібна.Наприклад, ви не будете звертатися до лікаря за кожною дрібницею, якщо вам доведеться заплатити доплату в розмірі 50 доларів США кожного разу, коли ви звернетесь до лікаря. Натомість ви їдете лише тоді, коли вам справді потрібно.
- Фінансовий ризик, з яким стикається страховик, зменшується на суму розподілу витрат, яку ви повинні заплатити. Кожен долар, який ви сплачуєте за свою франшизу, доплату та співстрахування, коли ви отримуєте медичну допомогу, - це на один долар менше вашої медичної страхової компанії.
Без розподілу витрат, як франшизи, премії за медичне страхування були б навіть вищими, ніж зараз.
Який ваш фінансовий ризик? Що ти будеш винен?
Коли ви застраховані, опис розподілу витрат у Звіті вигод та покриття вашого полісу медичного страхування розповідає, скільки ваших медичних витратти платиші скількиваша медична страхова компанія платить. У ньому повинно бути чітко прописано, скільки складає ваша франшиза, скільки виплачуєте доплату та скільки коштує ваше страхування (співстрахування буде вказано як відсоток від вимог, тому сума в доларах буде змінюватися залежно від того, наскільки велика претензія).
Окрім того, у вашій політиці або Зведенні переваг та охоплення має бути чітко зазначено обмеження, що випливають із вашого плану охорони здоров’я. У 2020 році кишеньковий ліміт не може перевищувати 8150 доларів для однієї людини або 16300 доларів для сім’ї, якщо у вас немає плану охорони здоров’я для догляду за дітьми чи дідусями (зверніть увагу, що федеральний ліміт застосовується лише до внутрішньомережевого лікування суттєві переваги для здоров'я). Ці верхні межі власних витрат, як правило, збільшуються з року в рік; на 2021 р. максимально допустимі обмеження з кишень складатимуть $ 8550 для фізичної особи та $ 17100 для сім'ї. Багато планів доступні з обмеженнями, що виставляються з кишень, нижче цих верхніх максимумів, але вони не можуть перевищувати федеральні межі.
Ліміт із власної кишені захищає вас від необмежених фінансових втрат у випадку дійсно великих витрат на охорону здоров’я. Після того, як ви заплатите достатньо франшиз, доплат та співстрахування, щоб досягти максимального рівня за рік, ваш план охорони здоров’я починає покривати 100% вартості вашої мережі, медично необхідної допомоги для решти року. Вам не доведеться більше платити за розподіл витрат того року.Однак вам все одно доведеться сплачувати щомісячні внески, інакше ваш поліс медичного страхування буде скасовано.
Отже, що найменше ви могли заборгувати, а що найбільше? Ви б найменше заборгували, якщо б вам не потрібні були будь-які медичні послуги протягом усього року. У цьому випадку у вас не буде витрат на розподіл витрат. Все, що ви мали б - це ваші щомісячні премії. Візьміть щомісячну преміальну вартість і помножте її на 12 місяців, щоб визначити загальні щорічні витрати на медичне страхування.
Ви мали б найбільше заборгувати, якщо у вас дійсно високі витрати на охорону здоров’я, оскільки ви або часто потребували допомоги, або у вас був один справді дорогий епізод, наприклад, необхідність операції. У цьому випадку найбільше, що вам буде винне при розподілі витрат, - це максимум, що не відповідає вашим правилам. Додайте свій максимум з кишені до вартості ваших премій за рік, і це повинно визначити верхню межу того, що ви можете заборгувати за покриті витрати на охорону здоров’я того року.
Остерігайтеся, однак. Не всі витрати на охорону здоров’я покриваються. Наприклад, деякі види медичного страхування не платять за медичне обслуговування, якщо ви не отримаєте його від постачальника медичних послуг (і якщо ваш план охорони здоров’я охоплює позамережну допомогу, ви матимете більшу франшизу та вплив кишенькових послуг поза мережевими послугами). Більшість страховиків не платять за послуги, які не є медично необхідними. Деякі медичні плани не оплачують певні види допомоги, якщо ви не отримали попереднього дозволу на неї.
Хто сплачує премію за ваш поліс медичного страхування?
Премія - це вартість придбання страховки, незалежно від того, використовуєте ви план чи ні. Але в більшості випадків люди, застраховані за полісом, не повинні самостійно сплачувати повну премію. Близько половини американців отримують своє медичне страхування за програмою, спонсорованою роботою, або як працівник, або як дружина, або утриманець працівника.
Згідно з опитуванням про виплати роботодавців Kaiser Family Foundation за 2019 рік, роботодавці сплачують в середньому майже 71% від загальної кількості сімейних премій за працівників, які мають медичну страховку, спонсоровану роботою. компенсації працівнику, що є правдою. Але економісти сумніваються, що працівники просто отримали б усі ці гроші в якості додаткової заробітної плати, якщо було б ліквідовано медичне страхування, яке фінансується роботодавцем, оскільки медичне страхування є частиною компенсаційного пакету роботодавця, що має пільгу щодо оподаткування.
Серед людей, які купують власну медичну страховку на індивідуальному ринку, плани доступні на біржах ACA та поза біржею. З тих, хто купує покриття через біржі, 87% отримували податкові пільги (субсидії) у 2019 році, щоб компенсувати частину своїх премій. У всіх штатах середня премія до субсидії в 2019 р. Становила 593 дол. США на місяць. Але для 87% вступників, які отримували преміальні субсидії, середній розмір субсидії становив 514 дол. США на місяць, в результаті чого учасники отримували середній внесок після субсидування всього $ 79 / місяць.
Але люди, які купують власне покриття поза біржами, самі сплачують повну премію, як і люди, які купують покриття через біржі, але дохід яких перевищує 400% рівня бідності. [Для довідки, показники рівня бідності у 2019 році використовуються для визначення права на субсидію на покриття 2020 року, тому обмеження доходу на субсидії в 2020 році становить 103 000 доларів для сім’ї з чотирьох осіб. Для сім’ї з чотирьох осіб, яка купує в обмін на 2021 рік, обмеження доходу для отримання права на субсидію становитиме 104 800 доларів США.]
