Мушкетер / DigitalVision / Getty Images
Відмова в медичній страховці трапляється, коли ваша медична страхова компанія відмовляється щось оплатити. Якщо це трапиться після того, як ви отримали медичну послугу та подали позов, це називається відмовою у позові. Також іноді страховики заздалегідь заявляють, що не будуть платити за певну послугу під час процесу попередньої авторизації; це називається відмовою у попередньому дозволі - або попередньому дозволі. В обох випадках ви можете подати апеляцію, і, можливо, ви зможете попросити страховика скасувати своє рішення та погодитись оплатити принаймні частину послуги, яка вам потрібна.
Мушкетер / DigitalVision / Getty Images
Чому страховики видають відмови
Існує буквально сотні причин, за якими медичний план може відмовити у сплаті медичної послуги. Деякі причини прості і порівняно легко виправити, а інші важче усунути.
Поширені причини відмов у медичному страхуванні включають:
Помилки в оформленні документів або змішання
Наприклад, офіс вашого лікаря подав претензію на Джона К. Громадського, але ваш страховик вказав вас як Джона О. Громадського. А може, лікарський кабінет подав претензію з неправильним кодом оплати.
Питання про медичну необхідність
Страховик вважає, що запитувана послуга не є медично необхідною. Цьому є дві можливі причини:
- Вам дійсно не потрібна потрібна послуга.
- Вам потрібна послуга, але ви не переконали свого страховика в цьому. Можливо, вам та вашому лікареві потрібно надати більше інформації про те, навіщо вам потрібна потрібна послуга.
Контроль витрат
Страховик хоче, щоб ви спробували спочатку інший, зазвичай менш дорогий варіант. У цьому випадку багато разів буде схвалено запитувану послугу, якщо спочатку ви спробуєте дешевший варіант, і він не працює (поетапна терапія ліками, що відпускаються за рецептом, є загальним прикладом цього).
Послуга просто не поширюється на ваш план
Запитана послуга не є покритою пільгою. Це характерно для таких речей, як косметична хірургія або лікування, не схвалені FDA. Це також загальноприйняте для послуг, які не підпадають під визначення вашої держави основних переваг для здоров’я Закону про доступну медичну допомогу - якщо ваш план отримується на індивідуальному ринку чи ринку невеликих груп, - які можуть включати такі речі, як акупунктура чи послуги хіропрактики. (Зверніть увагу, що якщо у вас є план, що фінансується роботодавцем, який самостійно застрахований або отриманий на великому груповому ринку, основних переваг для здоров’я ACA не потрібно покривати; перевірте деталі свого плану, щоб переконатися, що ви розумієте, що є, а що ні. охоплюється вашою політикою).
Значні прогалини у покритті виплат також є загальним явищем, якщо ви придбали тариф, який не регулюється правилами Закону про доступну медичну допомогу (наприклад, короткостроковий план охорони здоров’я чи план фіксованого відшкодування) і, отже, не повинен охоплювати послуги, які ви інакше могли б розраховувати на план охорони здоров’я - такі речі, як ліки, що відпускаються за рецептом, охорона психічного здоров’я, догляд за вагітними тощо.
Проблеми з мережею провайдера
Залежно від того, як побудована система керованої медичної допомоги у вашому медичному плані, ви можете покривати лише послуги, що надаються лікарями, та заклади, що входять до мережі постачальників вашого плану. Якщо ви вийдете за межі мережі постачальника, ви можете очікувати, що ваш страховик відмовити у задоволенні позову.
Якщо ви шукаєте попереднього дозволу на надання послуги поза мережевим провайдером, страховик може відмовити в наданні дозволу, але готовий розглянути його, якщо ви оберете іншого постачальника медичних послуг. Як варіант, ви можете спробувати переконати страхову компанію, що обраний вами постачальник є єдиним постачальником, який може надати цю послугу. У такому випадку вони можуть зробити виняток і забезпечити покриття. Майте на увазі, що постачальник може залишити вам рахунок за різницю між тим, що платить ваш страховик, і тим, що постачальник стягує, оскільки цей провайдер не підписав з вашим страховиком мережеву угоду. Але залежно від обставин, у вашої держави можуть бути обмеження насюрприззбалансувати рахунки, запобігаючи стягненню додаткових платежів, якщо позамережеве лікування - це екстрена допомога або допомога, отримана від позамережного медичного працівника у внутрішньомережному закладі.
Відсутні деталі
Можливо, із претензією чи запитом про попередню авторизацію було недостатньо інформації. Наприклад, ви запитували МРТ стопи, але кабінет вашого лікаря не надсилав жодної інформації про те, що сталося з вашою стопою.
Ви не дотримувались правил вашого плану охорони здоров’я
Скажімо, ваш медичний план вимагає попередньої авторизації для проведення певного екстреного тесту. Ви пройшли тест, не отримавши попереднього дозволу від страховика. Ваш страховик має право відмовити в оплаті цього тесту - навіть якщо він вам справді потрібен, - оскільки ви не дотримувались правил медичного плану.
У будь-якій не екстреній ситуації найкраще зв’язатися зі страховиком перед тим, як призначити медичну процедуру, щоб переконатися, що ви дотримуєтесь будь-яких правил щодо мереж постачальників, попереднього дозволу, поступової терапії тощо.
Що робити щодо відмови
Незалежно від того, чи ваш план охорони здоров’я відмовляє в заявці на послугу, яку ви вже отримали, чи заперечує запит на попередню авторизацію, отримання відмови викликає розчарування. Але заперечення не означає, що ви не єдозволеномати саме цю службу охорони здоров’я. Натомість це або означає, що ваш страховик не буде платити за послугу, або що вам потрібно оскаржити рішення та потенційно покрити його, якщо ваше оскарження буде успішним.
Якщо ви готові заплатити за лікування самостійно з власної кишені, ви, мабуть, зможете отримати службу охорони здоров’я без подальших зволікань.
Якщо ви не можете дозволити собі платити з власної кишені, або якщо ви не хочете, ви можете розглянути причину відмови, щоб дізнатись, чи можна її скасувати. Цей процес називається оскарженням відмови, і це може бути зроблено у відповідь на попередню відмову в авторизації або відмову в позові про надання послуги.
У всіх планах охорони здоров’я, які не отримують онуків, передбачений процес оскарження відмов, кодифікований Законом про доступну медичну допомогу (для планів для онуків, як правило, передбачається власна процедура оскарження, але вони не повинні відповідати конкретним вимогам ACA щодо внутрішній та зовнішній апеляційний процес). Процес оскарження буде описаний в інформації, яку ви отримуєте, коли отримуєте сповіщення про відмову у вашій заявці чи запиті попередньої авторизації.
Уважно стежте за процесом оскарження вашого плану охорони здоров’я. Слідкуйте за кожним кроком, який ви зробили, коли ви його зробили, і з ким ви спілкувались, якщо ви робите щось по телефону. У більшості випадків офіс вашого лікаря також буде тісно залучений до апеляційного процесу та буде обробляти значну частину необхідної документації, яку потрібно надіслати страховику.
Якщо ви не можете вирішити проблему, працюючи внутрішньо в рамках свого плану охорони здоров’я, ви можете подати запит на зовнішній перегляд відмови. Це означає, що урядова установа або інша нейтральна третя сторона розгляне відмову у вашій претензії (якщо ваш план охорони здоров’я не використовується, гарантований доступ до зовнішнього огляду не буде, але план все одно може запропонувати це добровільно).
-protocol-was-discontinued.jpg)
