Що таке самострахування медичного страхування?

Коли роботодавці хочуть запропонувати медичне страхування своїм працівникам, вони, по суті, мають два варіанти: план самострахування - також відомий як план власного фінансування - або повністю застрахований план.

Що таке самострахування медичного страхування?

Самострахування медичного страхування означає, що роботодавець використовує власні гроші для покриття вимог своїх працівників. Більшість самозастрахованих роботодавців укладають договори зі страховою компанією або незалежним стороннім адміністратором (TPA) на адміністрування плану, але фактичні витрати на позови покриваються за рахунок коштів роботодавця.

Повністю застрахований означає, що роботодавець купує медичне страхування у комерційного страховика, а страхова компанія тоді бере на себе ризик, пов'язаний із заявами працівників про здоров'я.

Згідно з аналізом Фонду сім'ї Кайзера за 2019 рік, 61% співробітників США, що мають спонсоровану роботодавцем медичну страховку, планують самострахуватися. Більшість підприємств, що мають 200 і більше працівників, є самострахувальниками, причому 80% охоплених працівників у цих компаніях зареєстрований у планах самозастрахування в галузі охорони здоров’я. Однак серед підприємств, що мають менше 200 працівників, лише 17% охоплених працівників мають плани самострахування (це більше порівняно з 13% у 2018 році).

Це має сенс, оскільки великі підприємства, як правило, мають фінансову можливість взяти на себе ризик, пов’язаний з медичними вимогами працівників. Але для роботодавців, які можуть це зробити, самострахування може забезпечити фінансову економію, а також можливість спеціально скласти план охорони здоров’я відповідно до потреб роботодавця та працівників.

А страховики та TPA, які укладають контракти з самозастрахованими підприємствами, все частіше пропонують товари, що полегшують малому бізнесу самострахування, включаючи стоп-лосс (також відоме як перестрахування) покриття, яке відшкодовує роботодавцю у випадку істотної вимоги, та пакети покриття, що фінансуються на рівні, які усувають нестабільність витрат, з якою може зіткнутися план самострахування.

Як регулюються плани самострахування

Повністю застраховані плани медичного страхування в основному регулюються на рівні штату, хоча існують різні мінімальні федеральні стандарти (що містяться у законах, таких як HIPAA, COBRA та ACA), які також застосовуються.

Плани медичного страхування, що самострахуються, не підпадають під дію законодавства про державне страхування та нагляд. Натомість вони регулюються на федеральному рівні згідно з ERISA (Закон про захист доходів від виходу на пенсію працівників) та різними положеннями інших федеральних законів, таких як HIPAA та ACA.

Кожна держава має власні закони та норми, що стосуються медичного страхування, а державні регульовані плани, що продаються в штаті, контролюються державним уповноваженим з питань страхування. Але державні закони та норми стосуються лише повністю застрахованих планів - вони не застосовуються до планів самострахування.

Так, наприклад, коли держава встановлює правила щодо обмеження виставлення рахунків з несподіваним балансом або вимагає планів охорони здоров’я для покриття вазектомії або лікування безпліддя, вимоги не застосовуються до планів самострахування. І більшість людей, які мають медичне страхування, яке фінансується роботодавцем, охоплюються планами самострахування.

Іноді це може спричинити розчарування та розгубленість, особливо коли особа перебуває у стані, коли новий страховий мандат або закон викликає значне хвилювання та висвітлення у ЗМІ, а мешканці, які планують самострахуватися, можуть не знати, що нові правила не застосовуються до їх охоплення.

Нормативи, що стосуються планів самострахування

Існують деякі основні федеральні мінімальні стандарти, які застосовуються до планів самострахування. Сюди входять такі речі, як правила HIPAA, що забороняють спонсорованим роботодавцем планам відмовляти прийнятному працівникові (або утриманцеві) на основі історії хвороби, та правила ACA, які забороняють планам встановлювати періоди очікування для попередніх умов.

Закон про дискримінацію під час вагітності застосовується до всіх планів охорони здоров’я з 15 і більше працівниками, включаючи плани самострахування. Поряд з різними іншими положеннями про недискримінацію, закон вимагає, щоб спонсоровані роботодавцями медичні плани включали охоплення материнства (закон не вимагає від маленького роботодавця пропонувати покриття, але якщо вони це роблять, він повинен включати допомоги по вагітності та пологах).

Плани самострахування також підпадають під дію COBRA (припускаючи, що у групі працює 20 або більше працівників), що означає, що співробітники, які мають право на оплату праці, та їхні утриманці можуть продовжувати своє покриття, якщо подія зміни життя в іншому випадку призведе до припинення покриття.

Закон про перші реакції на коронавірус у сім'ях вимагає майже всіх планів охорони здоров'я, включаючи плани самозастрахування, відмовитись від розподілу витрат на тестування на COVID-19, а це означає, що абітурієнту не потрібно нічого платити за візит до офісу чи сам тест. U

Кілька положень Закону про доступну медичну допомогу застосовуються до планів самострахування так само, як і до планів повністю застрахованих. Це включає:

• Максимальні обмеження з кишені (за винятком випадків, коли план дідусів або бабусь).
• Вимога, згідно з якою утриманцям дозволяється залишатися в плані, поки їм не виповниться 26 років, припускаючи, що план пропонує залежне покриття (це стосується навіть того, якщо план дідусі або бабусі).
• Вимога, згідно з якою недоотримані плани надають доступ до внутрішнього та зовнішнього процесу перевірки, якщо в заявці члена або запиті попередньої авторизації відмовлено.
• Вимоги роботодавця ACA щодо мандату. Отже, якщо у роботодавця є 50 або більше штатних співробітників, пропонованих ними послуг повинно бути доступним та забезпечувати мінімальну вартість. В іншому випадку за роботодавця може бути застосовано штраф.

Нормативи, які не застосовуються до планів самострахування

Як описано вище, державні закони та нормативні акти, як правило, застосовуються лише до повністю застрахованих планів. Плани самострахування на них не поширюються, хоча іноді існує можливість вибору цих вимог для планів самострахування.

Існують також деякі федеральні вимоги, які не стосуються планів самострахування. Деякі приклади:

• Правила відношення медичних втратнезастосовувати до планів самострахування.
• Плани самострахування не повинні включати покриття основних переваг для здоров'я АСА (за винятком профілактичної допомоги, яка повинна бути охоплена - без розподілу витрат - на всі плани, що не передбачаються). Будь-які суттєві переваги для здоров'яробитипокриття не може мати річних або довічних обмежень суми допомоги. Це те саме, що правила для планів медичного страхування великих груп, і більшість планів самострахування також є планами великих груп. Деякі роботодавці, яким інакше довелося б придбати покриття на ринку малих груп, вирішили самострахуватися, а це означає, що вони мають можливість не включати всі основні переваги для здоров'я до свого покриття (у всіх штатах, крім чотирьох, "велика група" "означає 51 або більше працівників; у Каліфорнії, Колорадо, Нью-Йорку та Вермонті це означає 101 або більше працівників).
• Три до одного ліміти премій (обмеження премій для старших, хто вступив, не більше ніж у три рази премій для молодших, хто вступив) не застосовуються до планів самострахування. Вони також не застосовуються до планів великих груп, і знову ж таки, більшість планів самострахування пропонуються великими роботодавцями. Якщо невеликий роботодавець вирішить самострахуватися, на нього не поширюються обмеження ACA щодо розміру премій, які можуть змінюватися залежно від віку.

Стороння адміністрація

Більшість самозастрахованих роботодавців співпрацюють із стороннім адміністратором (TPA) для розгляду претензій, мережевих переговорів та загального адміністрування плану (менеджери по аптечних виплатах є різновидом TPA).

Послуги TPA можуть пропонувати страхові компанії або незалежні компанії. Плани самострахування можуть орендувати мережеві угоди у встановлених страхових перевізників, що часто є частиною послуг, які надає TPA.

Через TPA та мережеві угоди, учасники самозастрахованих планів охорони здоров’я можуть не знати, що вони перебувають у самозастрахованому плані. Оскільки в планових документах та посвідченнях осіб, які вступають до реєстру, може бути написано Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna або Humana, для кандидатів природно вважати, що страховик, вказаний на їх посвідченні, забезпечує їх покриття та приймає на себе потенційний ризик збитків для групи.

На тлі пандемії COVID-19 федеральний уряд прийняв законодавство, яке вимагає майже всіх планів охорони здоров'я, включаючи плани самострахування, повністю покривати витрати на тестування COVID-19. Незабаром після цього численні страховики по всій країні оголосили, що вони також відмовляються розподіл витрат на COVID-19лікування, що, очевидно, набагато дорожче, ніж тестування. Але для планів самострахування, якими керують ці компанії, важливо розуміти, що відмова від розподілу витрат застосовується лише в тому випадку, якщо роботодавець дозволить. Це ще один момент потенційної плутанини, враховуючи що люди з планами самострахування, якими керують великі страховики, не завжди усвідомлюють, що їх план самострахується.

Якщо роботодавець самострахується (що зазвичай трапляється, якщо у роботодавця понад 200 працівників), це насправдіроботодавецьщо бере на себе ризик позовів - страховій компанії, вказаній на посвідченні особи, просто платять за адміністрування претензій, управління мережевою угодою тощо.

Як описано вище, роботодавець може також платити страховику за покриття стоп-лоуса, яке почнеться, якщо претензії досягнуть певної межі (ви можете вважати це страховим полісом для страхового полісу) або за рівнем фінансування що допомагає з часом згладити витрати на претензії. Незважаючи на всі розмиті межі між повністю застрахованими та самострахувальними планами, не дивно, що навіть деякі дрібні роботодавці, які використовують угоди про рівне фінансування, не усвідомлюють, що їхній план є самострахувальним.