Що найстрашніше в раку? Для багатьох це шанс, що рак може повернутися після операції. При найбільш поширених ракових захворюваннях, наприклад, товстої кишки, молочної залози, головного мозку, меланоми або легені, ці рецидиви є майже повними летальних наслідків. Однак рак передміхурової залози відрізняється. Можливо, вам важко повірити, але чоловіки з рецидивом захворювання частіше помирають від старості, ніж від раку простати.
kupicoo / iStockphotoРак передміхурової залози відрізняється
Чому рецидив раку простати настільки різний? Кілька причин. По-перше, він росте і поширюється набагато повільніше, ніж інші типи раку. По-друге, ліки, які інактивують тестостерон (гормональну блокаду), є вражаюче ефективними. Чоловіки стають ремісіями в середньому на 10 років! Але те, що робить рак передміхурової залози найбільш унікальним, це певний тип білка, що виробляється в передміхуровій залозі, який називається простатоспецифічним антигеном, інакше відомим як PSA.
PSA дивовижний
Незважаючи на те, що вимірювання кількості ПСА в крові для скринінгу на рак було серйозно поставлене під сумнів, ПСА є золотим стандартом для виявлення рецидивів захворювання. Насправді у інших типів раку немає нічого, що навіть наближається до точності ПСА. PSA виявляємікроскопічнийрак. На жаль, інші види раку можна виявити лише за допомогою сканування, після того, як повторювані пухлини стають достатньо великими, щоб їх можна було побачити неозброєним оком. Щоб пухлини можна було візуалізувати при скануванні, вони повинні мати діаметр більше півдюйма і містити принаймніодин мільярдракові клітини. З іншого боку, аналіз крові на PSA виявляє рецидиви у 100 000 клітин.
Час подвоєння PSA є точнішим за показник Глісона
Виявлення рецидивів за допомогою ПСА на найбільш ранній стадії створює можливість визначити серйозність рецидиву. При повторних послідовних тестах PSA - скажімо, при щомісячному заборі крові - швидкість збільшення PSA може бути точно визначена. Як швидко подвоюється PSA, виявляється ступінь рецидиву. Ця інформація дуже важлива, оскільки рецидиви низького ступеня лікування трактуються по-різному, ніж рецидиви високого ступеня.
Більшість людей знайомі з системою оцінювання Глісона, найпопулярнішою методологією оцінки раку в Росіїщойно діагностованочоловіки, тобтопріордо рецидиву. У системі Глісона ракові клітини оцінюються спеціальним лікарем, який називається патологоанатомом. Патологоанатом розглядає зразок біопсії під мікроскопом і присвоює оцінку раку.Система Глісона є найпотужнішим прогностичним показником для оцінки вперше діагностованого раку передміхурової залози і відіграє дуже важливу роль у визначенні оптимального лікування для вперше діагностованих чоловіків. Однак урецидиврак передміхурової залози, час подвоєння PSA легко витісняє точність оцінки Глісона. Знання швидкості росту раку є найбільш точним способом оцінки агресивності раку, і, на щастя, PSA визначає це з незрівнянною точністю.
Як тільки час подвоєння PSA виявляє тяжкість рецидиву, застосовується стратегія лікування. Лікування різко варіюється залежно від ступеня рецидиву, тому оптимальний тип лікування для кожного ступеня рецидиву обговорюється нижче.
Низькокласний рецидив
Для описових цілей можна описати три різні ступені рецидивів: низький, середній та високий. Знання ступеня рецидиву є основою для вибору лікування. Наприклад, деякі рецидиви настільки низькі, що лікування взагалі не потрібно. Це відбувається, коли ПСА вимагає більше року для подвоєння. Коли час подвоєння є таким повільним, найкращим підходом є припинення лікування та продовження моніторингу PSA кожні три-шість місяців. Багато з цих пацієнтів залишаються без лікування на невизначений час.
Рецидив середнього класу
Якщо у чоловіків час подвоєння PSA стає дещо швидшим, скажімо, у діапазоні від шести до 12 місяців, вони, як правило, є кандидатами на певну форму терапії. Історично склалося так, що лікування полягало в сліпому пострілі радіації в область тіла, де розташовувалася простата до її видалення. Область, на яку націлено, називається ямкою простати. Іноді опромінення, яке використовується таким чином, буде лікувальним. Дослідження показують, що показники лікування найкращі, якщо випромінювання розпочато до того, як PSA підніметься вище 0,5. Як і багато інших видів терапії раку, чим раніше розпочато лікування, тим краще воно працює.
Гормональна терапія
Якщо опромінення не вдалося, гормональна терапія є наступною лінією захисту. Найбільш поширеним підходом є вибір агента з довгого списку активних гормональних засобів, які мають більш-менш однакову ефективність - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon або Zoladex. Ці ін’єкційні ліки, як правило, застосовуються як резервна копія, якщо випромінювання не контролює зростаючий PSA. Клітини раку передміхурової залози потребують тестостерону, щоб вижити, і ці ліки діють, знижуючи тестостерон. Позбавлення ракових клітин тестостерону призводить до їх загибелі. Гормональна блокада викликає стійкий протипухлинний ефект, який зберігається в середньому протягом 10 років, припускаючи, що лікування починається рано, тобто до початку метастазів у кістці. Тривалість контролю захворювання набагато коротша, якщо перед початком лікування раку передміхурової залози прогресувати в кістки.
Періодична терапія
Щоб зменшити побічні ефекти низького рівня тестостерону, часто рекомендуються періодичні лікувальні канікули. Звичайний підхід - вводити Люпрон протягом шести-восьми місяців, а потім взяти відпустку. Зазвичай PSA падає до менш ніж 0,1 протягом шести місяців від початку терапії. Після припинення прийому ліків та зменшення його наслідків тестостерон повільно відновлюється і PSA починає зростати. Другий цикл Люпрону починається, коли PSA піднімається до заданого порогу, скажімо, від трьох до шести. Дослідження доводять, що цей переривчастий підхід ефективно контролює рак так само добре, як і якщо Люпрон дають постійно.
Помірний тип гормональної терапії
Інколи м'які пероральні форми гормональної терапії, такі як Казодекс (бікалутамід), з або без Аводарта (дутастерид), можуть замінити Люпрон для зменшення побічних ефектів. Цей тип підходу може бути кращим, наприклад, у пацієнтів старшого віку чи неміцних.Найпоширеніші побічні ефекти, пов'язані зі стандартними гормональними терапіями для ін'єкцій - втома, слабкість та збільшення ваги, як правило, менш важкі. Однак є один побічний ефект, який частіше спостерігається у Casodex - ріст грудей. Однак цій проблемі можна подолати таблетки, що блокують естроген, під назвою Femara. Альтернативно, помірна доза опромінення, що вводиться в область грудей перед початком лікування Казодексом, зазвичай запобігає збільшенню грудей.
Лікування високоякісного рецидиву
Чоловіки, які живуть з рецидивуючим раком передміхурової залози, час подвоєння якого становить менше шести місяців, стикаються з більш страшною ситуацією. Якщо захворювання не контролювати за допомогою ефективної терапії, рак, швидше за все, швидко поширюється та стає небезпечним для життя. Тут найбільш розсудливим терапевтичним підходом є прийняття агресивного плану, який ґрунтується на поєднанні процедур, що проводяться одночасно, інакше як мультимодальний підхід. Решта цієї статті стосуватиметься лікування повноцінних рецидивів.
Сучасні скани
Першим кроком є використання оптимальної технології сканування, щоб визначити, де в організмі знаходиться рак. В даний час найкращими доступними скануваннями лімфатичних вузлів (лімфатичні вузли, як правило, є першим місцем метастазів) є сканування ацетату С11 або ПЕТ холіну С11. На жаль, у США ці скани доступні лише в Phoenix Molecular або в клініці Mayo. Нещодавно новий тип сканування ПЕТ під назвою Axumin став більш широко доступним. Тривають дослідження порівняння відносної точності Axumin та C11 PET. Інший, новий тип сканування ПЕТ, який називається Gallium68 PSMA, зараз входить у клінічні випробування в різних центрах США.
На додаток до лімфатичних вузлів, прогресуючий рак простати часто поширюється на кістки. Важливість точного сканування для раннього виявлення захворювання не можна переоцінити. Нещодавно технологія сканування кісток була значно вдосконалена завдяки використанню нової технології F18 PET. По можливості слід застосовувати сканування кісток F18 PET замість попередньої методології Technisium99. ПЕТ-сканування на рак передміхурової залози - це революційна нова розробка, що дозволяє лікарям застосовувати потенційно лікувальну радіацію набагато інтелектуальніше.
Radiation Plus Lupron Plus Casodex
Після того, як ступінь захворювання визначається точним скануванням, припускаючи, що кількість метастазів є відносно обмеженим (скажімо, не більше п’яти), першим кроком для початку лікування Люпроном єплюсCasodex з планом продовження його щонайменше рік. Як правило, через пару місяців після початку прийому Люпрону радіація вводиться на відомі метастатичні ділянки (ті, які були виявлені за допомогою сканування) разом із подальшим «сліпим» променевим лікуванням ямки простати та «нормальних» тазових лімфатичних вузлів. Ці ділянки тіла обробляються, оскільки вони є найпоширенішим місцем мікроскопічного захворювання, і навіть сучасні сканування ПЕТ можуть не виявити тут рак.
Мікроскопічна хвороба поза радіаційним полем
Дослідження чітко показують, що коли випромінювання спрямоване навідомімісцях захворювання, зазвичай досягається стерилізація раку на цих ділянках. Отже, невдачі в лікуванні, як правило, пов’язані з невеликою кількістю мікроскопічного захворювання в Росіїіншийчастини тіла, які не були виявлені, незважаючи на найкращі доступні технології сканування. Тому, маючи справу з цими більш небезпечними видами раку передміхурової залози, які мають дуже швидке подвоєння, використання агресивної стратегії, яка застосовує системні ліки, що мають протипухлинну активність у всьому тілі, має цілком сенс. Як вже зазначалося вище, протипухлинна терапія є найбільш ефективною при розпочатому лікуванні на більш ранній стадії, тоді як хвороба все ще є мікроскопічною.
Кілька ліків для знищення мікроскопічної хвороби
Оскільки Lupron і Casodex можуть бути такими важливими гравцями в лікувальній грі, деякі можуть задатися питанням, чи існують інші види ефективних протипухлинних методів лікування. Коли питання сформульоване таким чином, одразу спадають на думку два ліки - Zytiga та Xtandi. Ці потужні засоби продемонстрували протиракову ефективність навіть при лікуванні чоловіків, у яких рак розвинув резистентність до Lupron! Враховуючи, що вони є зручними пероральними препаратами з керованим профілем побічних ефектів, логічно розглянути можливість заміни Zytiga або Xtandi на Casodex.
А як щодо хіміотерапії?
На додаток до використання комбінації ліків, як було зазначено в попередньому параграфі, у звітах також вказується, що додаванняхіміотерапіяз ліками, що називаються Таксотер, може додатково покращити виживання. Хоча такі висновки є попередніми, дослідження, що оцінюють поєднання таксотера з Xtandi або Zytiga, вказують на те, що такий підхід може бути здійсненним.
Слово з дуже добре
Чоловіки, у яких рак передміхурової залози рецидивує після операції, не можуть застосувати універсальний підхід до лікування. Коли час подвоєння PSA дуже повільний, за чоловіками можна спокійно спостерігати. Коли час подвоєння PSA стає дещо швидшим, опромінення, люпрон або те, і інше можуть ефективно запобігати прогресуванню захворювання протягом більше десяти років. Чоловіки з агресивними рецидивами, про які свідчить дуже швидкий час подвоєння ПСА, повинні настійно розглянути питання про швидке розпочинання декількох терапій у комбінації.
