Більшість людей досить звикли до думки, що велика претензія на їхній поліс страхування автомобілів або полісів власників будинків може спричинити збільшення премії (зауважте, що це, звичайно, не завжди так). на медичне страхування.
Але це не так, і цього не було навіть до того, як Закон про доступну допомогу реформував ринок медичного страхування.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesВідсутність коливань преміум-класу на підставі індивідуальних вимог
Навіть до 2014 року, коли медичне страхування на окремо взятому ринку було майже медично оформлено майже в усіх штатах, не було передбачено коригування премії конкретного страхувальника на основі позову. Після того, як особа була застрахована, не було можливості для коригування ставки цієї особи незалежно від решти пулу ризиків.
Старі часи: медичне страхування
До 2014 року у всіх штатах, крім п’яти, існувала гнучкість для встановлення страховиківпочатковийставки, що базуються на історії хвороби заявника. Отже, заявнику з уже існуючими умовами може бути запропонований план, але з премією, яка була б вищою за стандартні тарифи.
Це було альтернативою попереднім виключенням стану - при цьому попередньо існуючий стан просто не охоплювався взагалі - і початкове збільшення частоти зазвичай коливалося від 10% до 100%, залежно від тяжкості стану (і приблизно 13 % заявників не змогли взагалі отримати план на приватному приватному ринку до 2014 року, оскільки їхні попередні умови вважалися занадто великим ризиком для страховиків, навіть з вищими ставками або вилученням учасників).
Але як тільки ви були застраховані, майбутні претензії не призведуть до підвищення ставки, унікальної для вашого плану. Якби ваш план включав початкове підвищення ставки, це залишилося б у вас. Отже, якби ваша премія була скоригована вгору на 25% під час процесу андеррайтингу, вона буде продовжувати бути на 25% вище стандартної ставки в наступні роки. Але якби пізніше ви мали претензію - навіть дуже велику - ваша зміна тарифу на наступний рік буде такою ж, як зміна ставки для всіх інших з однаковим планом у вашому географічному регіоні. [Це було додатково до змін ставок, які застосовуються залежно від віку; існувала - і продовжує існувати - система вікових рейтингів, яка застосовує більш значне збільшення вікових надбавок у міру того, як люди старіють. Але знову ж таки, це є єдиним для всіх страхувальників і не залежить від вимог.]
Підвищення ставки завжди було зумовлене претензіями, але загальна сума претензій розподіляється по всіх застрахованих у певному пулі, який, як правило, включає інших людей з таким же планом в тій же області. Отже, якби багато людей, які потрапили в пул ризиків, мали значні претензії, у наступному році ставки для всіх могли б різко зрости. Але вони збільшились би на однаковий відсоток для всіх у тому конкретному пулі ризиків, незалежно від того, чи мали вони велику претензію, малу претензію чи взагалі не претендували.
Рейтингові реформи ACA
Відповідно до Закону про доступну медичну допомогу для планів охорони здоров’я, придбаних на індивідуальних ринках та ринках малих груп, страховикам більше не піддається коригування ставок на основі історії хвороби заявника або статі. Тарифи на цих ринках можуть змінюватися лише залежно від віку, географічного району (тобто вашого поштового індексу) та вживання тютюну (11 штатів та округ Колумбія зробили цей крок далі і заборонили або додатково обмежили доплату за тютюн у програмах медичного страхування А деякі страхові компанії вирішили не вводити доплати за тютюн, навіть у штатах, де їм це дозволено).
Отже, сьогодні заявник, який перебуває в центрі лікування раку, заплатить ту саму ціну, що й інший заявник, який цілком здоровий, поки вони обирають однаковий план, проживають в одному районі, мають однаковий вік і мають однаковий тютюн статус.
І з плином часу вони й надалі матимуть рівні, рівні одна одній, незалежно від того, подає хтось із них претензії до медичної страхової компанії.Їх ставки, як правило, будуть зростати з часом, але цього не слід плутати з індивідуальним підвищенням ставки, викликаним позовом.
У міру старіння абітурієнтів їх ставки зростають. Вік є одним із факторів, який медичні страхові компанії все ще можуть використовувати для встановлення ставок, але індивідуальні та невеликі групи перевізників медичного страхування не можуть стягувати з літніх людей більше, ніж утричі, ніж молодші (Вермонт, Нью-Йорк та Массачусетс ввести суворіші обмеження: Нью-Йорк і Вермонт не дозволяють страховикам використовувати вік як коефіцієнт встановлення ставки, а Массачусетс обмежує співвідношення до 2: 1, замість співвідношення 3: 1, дозволеного федеральними правилами).
І загальні ставки для всіх, хто бере участь у плані, як правило, зростатимуть з одного року на наступний, виходячи із загальної кількості претензій, поданих усіма учасниками плану. Але вони зростуть на той самий відсоток для людей, які подали великі позови, людей, які пред'явили невеликі позови, та людей, які не подали жодних претензій. А через кілька років премії зменшуються. Ми бачили це за численними планами на індивідуальному ринку медичного страхування за останні кілька років. Після стрімкого зростання ставок у 2017 та 2018 роках, ставки були досить стабільними у 2019, 2020 та 2021 роках, а загальна премія знизилась у багатьох областях країни.
Поки ваш план не припиняється, ви зможете продовжувати його поновлювати з одного року на наступний (зауважте, що це не стосується короткострокових планів медичного страхування, а правила захисту прав споживачів ACA також не застосовуються до короткострокових планів), і ваші ставки поновлення не будуть впливати на ваші претензії протягом попереднього року - натомість ваша ставка зміниться на стільки ж, скільки всі інші в географічному пулі вашого плану.
І з протилежної точки зору, підвищення премій відбувається з року в рік, навіть якщо ви взагалі не подаєте жодних претензій. Знову ж таки, ваші ставки визначаються загальною сумою вимог для всього пулу ризиків; навіть незважаючи на те, що у вас не було претензій, інші люди мали. І хоча це може здатися розчаруванням у ті роки, коли у вас немає претензій, ви оціните той факт, що підвищення ставок не індивідуалізується (на основі претензій) у роки, коли у вас є серйозні претензії.
Премії великих груп залежать від історії претензій Групи
Обмеження щодо зміни премій на ринку індивідуальних та малих груп не поширюються на ринок медичного страхування великої групи (у більшості штатів це означає 50 і більше працівників, хоча є чотири штати - Каліфорнія, Колорадо, Нью-Йорк та Вермонт - де великі групи мають 100 або більше працівників). Більшість дуже великих планів медичного страхування є самострахувальниками. Але коли великі роботодавці купують покриття у страхової компанії, страховик може базувати премії на загальній історії претензій роботодавця .
Для уточнення, ставки не варіюються від одного працівника до іншого на підставі медичних заяв. Але на відміну від ринків індивідуальних та малих груп (де витрати на збитки повинні бути розподілені по всьому пулу ризиків, який включає всі інші індивідуальні плани або плани невеликої групи цього страховика), загальна історія претензій роботодавця може бути врахована при встановленні премії на великому груповому ринку. Знову ж таки, немає жодного положення щодо виділення працівника з дорогими претензіями та збільшення премії цієї особи незалежно від решти групи.
Використовуйте свій план, але не зловживайте ним
Винос тут полягає в тому, що ви не повинні боятися подавати позов, коли це необхідно. Вам не потрібно турбуватися, що в результаті ви отримаєте вищу страхову премію за медичне страхування.
Але ваша претензія буде частиною загальної картини претензій для вашого плану охорони здоров’я, коли будуть встановлені ставки на наступний рік, тому уникнення надмірного використання (тобто таких речей, як звернення до травмпункту, коли буде достатньо термінової допомоги або лікаря первинної медичної допомоги) принесе користь усім ваш пул ризику.
.jpg)
