Медичне страхування з фіксованою виплатою є видом полісу, який виплачує застрахованій особі певну суму грошей на основі медичної послуги, яку отримує ця особа, незалежно від фактичної вартості допомоги. План може сплатити фіксовану суму на основі певного виду послуг, що надається, або фіксовану суму, виходячи з періоду часу, протягом якого надається допомога; деякі плани фіксованого відшкодування використовують обидва підходи, залежно від обставин.
FG Trade / Getty ImagesПлан фіксованого відшкодування може включати мережі провайдерів - це означає, що страхувальник платить менше, якщо він використовує внутрішнього провайдера. Однак фактична сума готівки, яку сплачує страховий план, однакова, незалежно від того, якого медичного працівника використовує застрахований.
План фіксованого відшкодування не такий поширений у Сполучених Штатах, як раніше. Ці плани впали в немилість, оскільки витрати на охорону здоров'я зросли, а страховики зосередились на управлінні витратами за допомогою мережевих домовленостей, які вони створили із постачальниками медичних послуг.
В даний час, як правило, пропонуються програми фіксованого відшкодування, що слугують додатковим покриттям для людей, які мають всебічне медичне обслуговування, але з досить високими власними витратами.
Деякі люди вирішують покладатися виключно на покриття фіксованого відшкодування. Це економить гроші спочатку, оскільки загальні премії нижчі. Однак це може призвести до дуже значних власних витрат, якщо пацієнт зіткнеться з серйозною медичною потребою.
Умови використання
За визначенням, плани фіксованого відшкодування не обмежують власних витрат пацієнта, оскільки сума, яку сплачує страховка, є заздалегідь визначеною (виходячи з умов полісу) і базується на таких факторах, як кількість днів, коли людина перебуває госпіталізований, кількість відвідувань лікарів, кількість операцій та багато іншого. Загальний рахунок не враховується при плані фіксованого відшкодування.
Отже, плани фіксованого відшкодування не відповідають Закону про доступну медичну допомогу (ACA), оскільки ACA вимагає, щоб усі відповідні плани охорони здоров’я покривали власні витрати на основні переваги для здоров’я. У 2021 р. Обмеження, яке може мати план, що відповідає вимогам ACA, становить 8 550 доларів США для фізичної особи та 17 100 доларів США для сім’ї. Але це лише частина причини, за якою фіксовані плани відшкодування не відповідають ACA.
План фіксованого відшкодування не повинен охоплювати всі основні переваги для здоров’я, вони використовують медичну страховку та не мають гарантованих виплат, і вони можуть обмежити загальну суму, яку вони будуть виплачувати щорічними або довічними виплатами - фактично, обмежуючи загальну виплату є невід’ємною частиною проекту плану фіксованого відшкодування.
Регламент ACA
Це правда в більшості випадків, що всі нові плани, продані з датою набрання чинності в січні 2014 року або пізніше, повинні відповідати вимогам ACA. Однак положення ACA не застосовуються до планів, які вважаються "виключеними перевагами". Деякі норми ACA також не застосовуються до планів, що надаються бабусям чи дідусям, але ці плани більше не можуть продаватися новим клієнтам, тоді як плани з фіксованим відшкодуванням можуть.
Винятковими перевагами є плани, які спеціально звільняються від положень ACA. Здебільшого це плани, які не призначені для самостійного покриття. Вони включають такі речі, як стоматологічне страхування та страхування зору (хоча охорона дитячого стоматологічного центру регулюється правилами ACA), плани критичних захворювань, доповнення до нещасних випадків, короткострокові плани охорони здоров’я та плани фіксованого відшкодування.
У 2014 році Департамент охорони здоров’я та соціальних служб видав розпорядження, що забороняють продаж планів фіксованого відшкодування тим людям, які не мали іншого покриття, забезпечуючи мінімальне необхідне покриття. Департамент також поставив вимогу продавати ці плани з попереджувальний ярлик, що повідомляє заявників про те, що план не слід вважати адекватною заміною основного медичного страхування. Але подальший судовий процес призвів до скасування заборони на продаж планів фіксованого відшкодування людям без іншого покриття.
Незважаючи на те, що плани фіксованого відшкодування все-таки повинні включати розкриття інформації із зазначенням того, що покриття не підходить для того, щоб служити єдиним медичним страхуванням особи, страховикам не забороняється продавати покриття з фіксованим відшкодуванням особі, яка не має іншого медичного страхування.
Однак споживачі повинні з особливою обережністю ставитися до цього підходу. Фактичні медичні витрати можуть бути надмірними порівняно з сумами, які буде платити фіксований план відшкодування, що залишатиме пацієнта відповідальним за величезні власні витрати.
Мінімальне суттєве покриття
Оскільки плани фіксованого відшкодування вважаються винятками, вони не вважаються мінімальним основним покриттям. Щоб бути зрозумілим, плани не повинні повністю відповідати ACA, щоб забезпечити мінімальне суттєве покриття - плани для дому та дідусів не повністю відповідають ACA, і все ж вони вважаються мінімальним основним покриттям. , ніколи не вважаються мінімальним основним покриттям.
З 2014 року до кінця 2018 року люди, які не мали мінімального суттєвого охоплення, підпадали під індивідуальне покарання за повноваженнями ACA, якщо тільки вони не мали права на звільнення. Люди, які покладалися на лише фіксовану програму відшкодування збитків (без іншої політики, яка вважалася мінімальним основним покриттям), можливо, виявили, що вони заборгували пенсійну винагороду податковій службі.
Однак індивідуальне покарання за мандатом більше не застосовується, оскільки воно було ліквідовано Конгресом станом на 2019 рік. Люди, які не застраховані в 2019 році і пізніше - або на яких поширюється лише виняток, який не забезпечує мінімального суттєвого покриття - більше не караються, якщо вони не перебувають у державі, яка має свій індивідуальний мандат.
Покриття ваших медичних рахунків
На ринку існує безліч планів фіксованого відшкодування, і їх переваги різко різняться залежно від того, скільки вони покривають. Найбільше занепокоєння щодо планів фіксованого відшкодування полягає в тому, що вони не покривають власних витрат, а сума, яку вони виплачують, базується на графіку їх оплати, а не на фактичній вартості допомоги, яку отримує пацієнт.
Зазвичай можна побачити плани фіксованого відшкодування, які платять від 1000 до 5000 доларів на день за стаціонарну госпіталізацію, кілька сотень доларів за невідкладну допомогу, до декількох тисяч доларів за операцію та, можливо, 100 доларів за відвідування лікаря, поки пацієнт госпіталізований. Вони звучать як пристойна сума, поки ви не зрозумієте, наскільки високі лікарняні рахунки, незалежно від того, наскільки короткий візит.
Наприклад, припустимо, що людина має висококласний план фіксованого відшкодування з пільгою госпіталізації 5000 доларів на день та 10 000 доларів хірургічної допомоги. Якщо погано зламана нога призведе до короткого перебування в лікарні та хірургічного втручання та загальної суми медичних витрат у розмірі 70 000 доларів, сума, яку виплатить план фіксованого відшкодування, не надто велика в порівнянні. Частина проблеми полягає в тому, що люди часто не підозрюють про те, наскільки високі медичні рахунки, коли вони не покриваються страховкою, яка обмежує кишенькові витрати пацієнта.
Додаткове покриття
Покладатися на план фіксованого відшкодування самостійно може бути рецептом фінансової катастрофи через різницю між сумою лікарняних та сумою, яку платить план. Однак програми з фіксованим відшкодуванням можуть слугувати чудовим доповненням до основного медичного плану, який має досить високі витрати.
Якщо у вас є основний медичний план, що відповідає стандарту ACA, ваші кишенькові витрати на внутрішньомережну допомогу можуть становити до 8 550 доларів США у 2021 році (а кишенькові витрати можуть бути вищими для планів бабусі та дідуся). Це, звичайно, краще, ніж платити 70 000 доларів за зламану кістку, але це також сума, якої більшість американців не має для оплати лікарняного рахунку.
План фіксованого відшкодування може допомогти покрити частину або всі ці непідконтрольні витрати, залежно від того, що спонукало медичну заяву в першу чергу.
Пацієнт, який проводить кілька днів у лікарні, міг би виявити, що його план фіксованого відшкодування виплачує їм достатньо, щоб покрити всі свої кишенькові витрати. З іншого боку, пацієнт, який потрапляє в травмпункт і, можливо, проводить одну ніч у лікарні, може отримати лише достатньо коштів від свого плану фіксованого відшкодування, щоб покрити невелику частину власних витрат, залежно від умов покриття.
Слово з дуже добре
Найголовніше, що слід зрозуміти щодо планів фіксованого відшкодування, полягає в тому, що, хоча вони можуть бути дуже корисними для компенсації власних витрат та допомогти покрити різні витрати, коли ти хворий, вони не є реальними планами медичного страхування. Покладатись на план фіксованого відшкодування як єдине джерело покриття не рекомендується, оскільки ви все одно можете заборгувати десятки або навіть сотні тисяч доларів за свою медичну допомогу, якщо у вас серйозна хвороба або травма, і у вас немає великих медичних послуг охоплення.
Що саме таке додаткове медичне страхування?
