До прийняття Закону про доступну медичну допомогу в більшості штатів працювали басейни високого ризику, які забезпечували охоплення людей, які не мали змоги отримати медичне страхування через свою історію хвороби. Відповідно до ACA, окремим страховим компаніям більше не дозволяється використовувати медичну андеррайтинг, тому людям не можна відмовляти через їх попередні умови. Як результат, потреба у пулах високого ризику набагато менш актуальна, ніж була колись, хоча є кілька штатів, де пули високого ризику все ще забезпечують важливе додаткове покриття для деяких бенефіціарів Medicare.
fertnig / Getty ImagesПопередні умови: огляд назад
Більшість американців отримують своє медичне страхування через свого роботодавця або державну програму, таку як Medicaid, Medicare та CHIP.
Але станом на 2019 рік близько 12 мільйонів людей придбали власне медичне страхування на індивідуальному страховому ринку, включаючи плани, придбані на біржах медичного страхування, а також плани, які люди купували безпосередньо у страхових компаній. Індивідуальний ринок пропонує плани для людей, які потрібно купувати власне покриття з різних причин. Хтось працює самостійно, хтось вийшов на пенсію до отримання медікаре, інші працюють у малому бізнесі, який не пропонує медичне страхування, яке фінансується роботодавцем.
До Закону про доступну медичну допомогу люди, які придбали власну медичну страховку, не отримували тих самих гарантованих виплат, якими користувалися люди, які отримували покриття від роботодавця або державної програми. Правила HIPAA, запроваджені у 1980-х роках, забезпечували можливість переходу людини від одного плану, що фінансується роботодавцем, до іншого, незалежно від історії хвороби, але ці правила не поширювались на окремий ринок. Коли люди купували покриття самостійно, страховики у всіх штатах, крім п’яти, могли використовувати медичне страхування, щоб визначити, чи має право заявник на покриття - і якщо так, то за якою ціною.
Отже, якщо заявник був здоровим, отримання індивідуального покриття ринку було простою процедурою. Але для заявників із значними попередніми умовами це було набагато складніше. Деякі захворювання, такі як РС, інвазивний рак, гемофілія, хвороба Крона і навіть значне ожиріння, незмінно призводять до того, що заявка відхиляється кожною окремою страховою компанією. Таким чином, люди з попередніми захворюваннями часто опиняються прив'язаними до роботи, яка пропонували медичне страхування і не могли піти на підприємницький шлях або навіть працювати у маленького роботодавця, який не пропонував медичного страхування.
Пули високого ризику
Як вирішення цієї проблеми держави створили пули високого ризику, здебільшого у 1980-90-ті роки. Вони були далеко не ідеальними, але, безумовно, кращими, ніж нічого. На момент обговорення ACA 35 штатів створили спеціальні програми для жителів, яким приватні страховики відмовили у покритті (або запропонували план за вищою ціною або з певними попередниками, які вже не існували) через проблеми, пов'язані зі здоров'ям. Ці пули високого ризику були створені для того, щоб забезпечити можливість осіб, які беруть участь у медичному плані, незалежно від їх стану здоров'я.
Але особливості в різних штатах значно варіювали з точки зору ціноутворення та доступності плану.
Плани охорони здоров’я з високим рівнем ризику для держави були дуже дорогими. Через це пули з високим ризиком, як правило, стягували премії, які значно перевищували середню вартість порівнянної політики, що продається на приватному приватному ринку (зазвичай від 125% до 200% вартості приватного плану). Держава також повинна була б покрити значну частину витрат за рахунок державних доходів та оцінок медичних страхових компаній, які пропонували приватні плани в межах держави.
Як правило, пули високого ризику пропонують від двох до восьми планів охорони здоров’я за контрактом між державою та однією чи кількома приватними медичними страховими компаніями.Отже, ідентифікаційні картки учасників та мережі тарифних планів могли містити назву відомої приватної страхової компанії, навіть незважаючи на те, що план управлявся державою і мав правила, які не відрізнялися від приватного страхового ринку.
На додаток до щомісячної премії, пули високого ризику також були розроблені для включення власних витрат, таких як щорічні франшизи, доплати та співстрахування. У деяких штатах франшизи та власні витрати в рамках групи ризику були особливо високими.
Пули високого ризику та ACA
ACA значною мірою усунув необхідність у групах ризикового ризику, вимагаючи від індивідуальних страхових страховиків ринку приймати всіх заявників (під час відкритого вступу або спеціального періоду зарахування), незалежно від історії хвороби.
ACA був введений в дію в 2010 році, але положення, що вимагають від страховиків припинити використання медичного страхування, вступили в силу лише в 2014 році. Тому тимчасово ACA створив власні пули високого ризику, відомі як попередній план страхування за умови PCIP), що дозволило людям з уже існуючими умовами отримати покриття до 2014 року. Покриття PCIP закінчилося на початку 2014 року, як тільки індивідуальне покриття з гарантованим випуском стало доступним через приватні медичні плани в кожному штаті.
Більшість державних басейнів високого ризику, що діяли до Закону про доступну медичну допомогу, припинили свою діяльність зараз, коли мешканці можуть отримувати покриття за приватними планами. Але деякі пули з високим ризиком продовжують працювати.
Одна з важливих причин цього? Плани Medigap (Плани доповнення Medicare) у більшості штатів не видаються гарантовано після закриття початкового шестимісячного вікна реєстрації. Отже, якщо людина реєструється в Medicare, але не Medigap, а потім хоче отримати план Medigap через кілька років, страховики в більшості штатів можуть використовувати медичну андеррайтинг, щоб визначити придатність та ціни.
Крім того, федеральний закон не вимагає від страховиків Medigap пропонувати пропозиціїбудь-якийвигляд гарантованого випуску для пільговиків Medicare, які не досягли 65-річного віку та мають право на отримання Medicare через інвалідність (це становить близько 16% із понад 60 мільйонів людей, які перебувають у програмі Medicare). запропонувати принаймні деякі плани на основі гарантованого випуску бенефіціарам Medicare, яким не виповнилося 65 років. Але кілька штатів покладаються на свої групи ризику до ACA, щоб запропонувати доповнення Medicare людям, які не можуть претендувати на План Medigap на приватному ринку через попередні умови. До них належать Аляска, Айова, Небраска, Нью-Мексико, Північна Дакота, Південна Кароліна, Вашингтон та Вайомінг. У кожному з цих штатів принаймні один приватний страховик Medigap також дозволяє бенефіціарам Medicare з обмеженими можливостями брати участь у планах Medigap, але державний фонд ризику надає додаткову можливість. Щомісячні премії за покриття пулу з високим ризиком на додаток до покриття Medicare значно варіюються в цих восьми штатах.
