Хочете отримати допомогу від позамережевого лікаря, клініки чи лікарні? Ви могли б заплатити набагато більше, ніж, якби залишилися в мережі. Насправді, з HMO та EPO, ваше медичне страхування може взагалі нічого не платити за догляд поза мережею. Навіть якщо ваше медичне страхування - це план PPO або POS, який сприяє вашому позамережному догляду, ваша частина рахунку буде набагато більшою, ніж ви звикли платити за внутрішньомережний догляд.
Tetra Images / Getty ImagesОднак за певних обставин ваш медичний план оплачуватиме позамережну допомогу за тією ж ставкою, яку ви платите за внутрішньомережну допомогу, заощаджуючи вам багато грошей. Ви просто повинні знати, коли і як запитати.
Коли ваш медичний план буде платити в мережі тарифи за позамережну допомогу
Медичне страхування регулюється законодавством штатів. Кожна держава відрізняється від своїх сусідів, тож далі наведено загальні рекомендації, що стосуються більшої частини країни. Однак, якщо ваші закони штату різняться, ваш план охорони здоров’я може дотримуватися дещо інших правил.
Плани охорони здоров’я можуть розглядати можливість оплати допомоги, яку ви отримуєте поза мережею, ніби отримали її від постачальника послуг у мережі за таких обставин:
Надзвичайні ситуації
Це була надзвичайна ситуація, і ви пішли до найближчого відділення невідкладної допомоги, здатної лікувати ваш стан. Відповідно до Закону про доступну медичну допомогу, який застосовується у всій країні, страховики зобов’язані покривати позамережеву невідкладну допомогу, як якщо б це була допомога в мережі, а це означає, що ваша франшиза та співстрахування не можуть бути вищими за звичайні суми в мережі. Однак важливо розуміти, що позамережева служба швидкої допомоги не має договору зі страховиком і не зобов’язана приймати їх оплату як повну оплату. Якщо страховик сплачує менше, ніж рахунки швидкої допомоги поза мережею, служба швидкої допомоги може надіслати вам балансовий рахунок на різницю, що перевищує суму франшизи та суми страхування, які ви сплачуєте. Ваш план охорони здоров’я, швидше за все, зіткнеться у такій «надзвичайній ситуації», як біль у вусі, настирливий кашель або один епізод блювоти. Але ваш план повинен охоплювати позамережеву невідкладну допомогу щодо таких речей, як підозра на серцеві напади, інсульти або травми, що загрожують життю та кінцівкам.
Інтернет-провайдери відсутні
Там, де ви перебуваєте, немає постачальників послуг мережі. Це може означати, що ви перебуваєте за містом, коли захворіли і виявите, що мережа вашого плану охорони здоров’я не охоплює місто, яке ви відвідуєте. Це також може означати, що ви перебуваєте на звичайній території вашого плану охорони здоров’я, але мережа вашого плану охорони здоров’я не включає потрібного вам спеціаліста, або єдиний спеціаліст із мережі знаходиться в 200 милях. В обох випадках ваш медичний план, швидше за все, охоплюватиме позамережну допомогу за внутрішньою мережею, якщо ви зв’яжетесь із медичним планом до отримання допомоги та поясніть ситуацію (у не надзвичайних ситуаціях це завжди повинно будьте вашим підходом).
Ваш постачальник послуг змінює статус в середині комплексного лікування
Ви перебуваєте в середині складного циклу лікування (подумайте про хіміотерапію або трансплантацію органів), коли ваш постачальник послуг раптово переходить із мережі в іншу мережу. Це може статися через те, що ваш провайдер був виключений з мережі або вирішив залишити її. Це також може статися через те, що ваше медичне страхування змінилося. Наприклад, можливо, у вас є охоплення роботою, і ваш роботодавець більше не пропонував план, який ви робили роками, тому вас змусили перейти на новий план. У деяких випадках ваш поточний план охорони здоров’я дозволить вам завершити цикл лікування у позамережевого провайдера, одночасно охоплюючи такий догляд за тарифом у мережі. Це зазвичай називають "переходом догляду" або "безперервністю догляду". Вам доведеться обговорити це зі своїм страховиком незабаром після реєстрації в плані, і якщо перехідний період буде затверджений, це буде тимчасовий період - перехід на допомогу по догляду не дасть вам безстрокового покриття в мережі для провайдера поза мережею. Ось приклади того, як це працює з Cigna та UnitedHealthcare.
Природна катастрофа
Стихійне лихо робить майже неможливим отримання медичної допомоги. Якщо у вашому районі щойно відбулася повінь, ураган, землетрус або пожежа, які серйозно вплинули на мережі, що знаходяться в мережі у вашому районі, ваш медичний план може бути готовий покрити ваші послуги поза мережею за тарифами в мережі, оскільки -мережеві заклади не можуть піклуватися про вас.
Як отримати свій медичний план для охоплення позамережної допомоги за тарифами в мережі
По-перше, ви повинні попросити це зробити у свого медичного плану; план охорони здоров’я буде не просто добровільним. За винятком можливої невідкладної допомоги, більшість планів охорони здоров’я насправді не захопляться охопленням позамережної допомоги за тарифами в мережі. Це означає, що план охорони здоров’я буде платити більше за ваше обслуговування або доведеться витратити час і сили працівника на узгодження пільгових ставок на ваше лікування із позамережевим провайдером. Однак це не означає, що медичний план не буде платити за тарифи в мережі. Вам потрібно буде лише переконливо аргументувати, чому вам потрібен догляд поза мережею, і чому використання внутрішнього мережевого провайдера не буде працювати.
Якщо ви плануєте заздалегідь, у вас буде більше шансів на успіх. Якщо це невідкладна допомога, зверніться до свого плану охорони здоров’я з цим запитом задовго до того, як ви плануєте отримувати допомогу поза мережею. Цей процес може зайняти тижні. Виконайте домашнє завдання, щоб ви могли підкріпити свої аргументи фактами, а не лише думками. Зверніться за допомогою до свого медичного лікаря первинної ланки, щоб написати листа до вашого плану охорони здоров’я або поговорити з медичним директором вашого плану охорони здоров’я про те, чому ваш прохання має бути виконано. Гроші говорять, тож якщо ви зможете показати, як використання позамережевого провайдера може заощадити гроші вашої медичної страхової компанії в довгостроковій перспективі, це допоможе вашій справі.
Під час взаємодії зі своїм планом охорони здоров’я дотримуйтесь професійного, ввічливого поводження. Будь напористим, але не грубим. Якщо ви ведете телефонну розмову, отримайте ім’я та звання того, з ким розмовляєте. Запишіть все. Після телефонних розмов розгляньте можливість написання листа чи електронного листа із підсумком телефонної розмови та надсилання його людині, з якою ви спілкувались, або його керівнику як нагадування про деталі розмови. Отримайте будь-які угоди в письмовій формі.
Під час ведення переговорів щодо покриття поза мережею за тарифами в мережі, необхідно принаймні дві речі домовитись: розподіл витрат та розумна та звична плата.
- Переговори про розподіл витрат: Коли ви отримуєте допомогу поза мережею за планом РРО або POS, у вас може бути більше франшизи за догляд поза мережею, ніж за допомогу в мережі. Гроші, які ви раніше заплатили за свою франшизу в мережі, можуть не враховуватись за франшизою поза мережею, тому ви можете починати все спочатку з нуля. Крім того, співстрахування при позамережному догляді, як правило, значно вище, ніж при внутрішньомережному догляді. Домовляйтеся про оплату за оплату, використовуючи ставку франшизи в мережі та коефіцієнт співстрахування в мережі, точно так, як якщо б ви користувались мережевим провайдером.
- Розумне та звичне виставлення рахунків за плату / залишок: використовуючи оператора, що не входить до мережі, ви ризикуєте отримати рахунок, який може призвести до сплати набагато більшого відсотка рахунку, ніж ви передбачали. Страховики охорони здоров’я розглянуть рахунок за межі мережі, скажімо, 15 000 доларів, і скажуть щось на зразок: „Ця плата занадто висока для цієї послуги. Рахунок нерозумний. Більш звична та звична плата за цю послугу становить 10 000 доларів, тому ми заплатимо свою частку в 10 000 доларів ". На жаль, ви можете застрягти, заплативши різницю в 5000 доларів на додаток до розподілу витрат.
Домовляючись про позамережеву допомогу за тарифами в мережі, не забудьте врахувати різницю між тим, що стягує плата за послуги поза мережею, і тим, що ваш медичний план вважає обґрунтованим. Це може передбачати складання Вашим планом охорони здоров’я договору з постачальником послуг, що не входять в мережу, на один епізод медичного обслуговування за певним обговореним курсом.
Постарайтеся, щоб у контракті було застереження "не виставляти рахунки", щоб ви не застрягли в будь-яких інших витратах, крім франшизи, доплати та співстрахування. Але знайте, що поза мережею провайдер може просто відмовитись погодитися на щось подібне, і насправді немає жодного способу змусити їх це зробити (якщо у вас немає державного регульованого плану в державі, яка має сильних споживачів захист від несподіваного виставлення рахунків, а ситуація, про яку йдеться, - це або надзвичайна ситуація, або випадок, коли постачальник поза мережею працює на внутрішньомережному об'єкті, і ви не підозрювали, що виходите з мережі під час лікування).
У більшості випадків провайдери поза мережею можуть збалансувати рахунок за різницю між тим, що їм виставлено рахунок, і тим, що страховик вважає обґрунтованим. Це те, про що ви захочете обговорити з медичним працівником заздалегідь, навіть якщо страховик вже погодився надати покриття в мережі. Ви не хочете дивуватися тому факту, коли ви отримуєте рахунок від постачальника (більше, ніж просто франшиза, співстрахування тощо), на який ви не очікували.
.jpg)
