Ви намагалися записатися на медичне страхування лише для того, щоб повідомити, що ви не можете купувати медичне страхування до відкритого вступу? Якщо ви їдете до автосалону, щоб купити автомобіль, автосалон не відмовляє вам продати машину до наступного листопада.
Caia Image / Getty ImagesАле з більшістю видів медичного страхування ви не можете придбати поліс, коли завгодно. Це справедливо, незалежно від того, чи намагаєтесь ви придбати план медичного обслуговування на біржі медичного страхування Закону про доступну допомогу (або безпосередньо через страховика за межами біржі), чи реєструєтесь у програмі, яку пропонує ваш роботодавець, або навіть підписуєтесь на Medicare .
Плани охорони здоров’я обмежують зарахування до відкритого періоду зарахування, щоб перешкоджати несприятливому відбору.
Несприятливий вибір трапляється, коли хворі люди записуються на медичне страхування, а здорові - ні. Це зменшує кількість ризику, який бере на себе план охорони здоров’я, страхуючи когось, тому вся галузь медичного страхування намагається запобігти цьому.
Як працює несприятливий відбір
Медична страхова компанія може існувати лише в тому випадку, якщо вона щороку отримує більше грошей у вигляді премій, ніж виплачує у збитках. Щоб це сталося, йому потрібно більше здорових членів, ніж хворих.
Ось спрощений приклад. Скажімо, кожен член медичного плану платить 6000 доларів на рік за медичне страхування. На кожного члена, якому того року потрібна трансплантація кісткового мозку в розмірі 400 000 доларів, має бути 67 членів, які сплачують свої премії протягом усього року, не маючи жодної претензії. (67 X 6000 доларів = 402 000 доларів.) Медична страхова компанія використовує премії від 67 членів, які не потребували допомоги, щоб оплатити медичні рахунки для того члена, який потребував великої турботи.
Чому несприятливий вибір поганий для всіх
Вся система розвалилася б, якби всі здорові люди думали собі: «Чому я повинен платити 6000 доларів на рік за медичне страхування? Я здоровий. Я просто заощаджу ці 6000 доларів і почекаю, поки мені не стане погано, щоб купити медичну страховку ".
Тоді лише хворі люди - люди, чиї відшкодування складають більше, ніж їхні премії - повинні брати участь у медичному страхуванні. План охорони здоров’я не брав би достатньо грошей на премію, щоб сплатити всі претензії. Якби це сталося, план охорони здоров’я мав би два варіанти: вийти з бізнесу або підвищити премії.
Якщо справа не працює, це погано для всіх. У нас усіх було б менше доступних варіантів при покупці медичного страхування, і було б менше конкуренції. Менша кількість медичних страхових компаній, які конкурують за бізнес, означає, що менші стимули для медичних планів забезпечують якісне обслуговування споживачів та менший стимул для них, щоб вони мали низькі премії для залучення клієнтів.
Якщо це підвищує премії, це також шкідливо для всіх. Нам усім доведеться платити більше за медичне страхування. Зі збільшенням премій здорові люди ще частіше думають про себе: «Навіщо платити стільки за медичне страхування? Я просто почекаю, поки я захворію іпотімзаписатись на план охорони здоров’я ». Це призвело б до зростання преміальних ставок, поки ніхто не міг дозволити собі медичне страхування. Це відомо як спіраль смерті, і, очевидно, слід уникати ситуації.
Як страховики запобігають несприятливим виборам
Страхувальники не можуть повністю запобігти негативному відбору, але вони можуть зробити це менш імовірним, обмеживши, коли ви можете записатись на медичне страхування лише один раз на рік. Відкритий період зарахування дозволяє всім, хто хоче записатися до плану охорони здоров’я, зробити це, але також заважає здоровим людям думати: „Я просто почекаю, поки я захворію, щоб купити медичну страховку”. Якщо вони просто не захворіють під час щорічного відкритого періоду зарахування, їм не пощастить і вони не зможуть записатися на медичне страхування, коли захворіють.
Іншим методом, який стримує несприятливий вибір, є короткий період очікування між відкритим зарахуванням та датою початку медичного страхування. Наприклад, якщо ви реєструєтесь на медичне страхування під час осіннього відкритого зарахування, ваше покриття зазвичай починається 1 січня. Це заважає людям записатися на медичне страхування по дорозі до лікарні, сподіваючись, що їх новий план охорони здоров’я покриє рахунок за їх госпіталізацію.
Крім того, Закон про доступну медичну допомогу мав на меті зменшити несприятливий відбір, вимагаючи, щоб усі мали медичну страховку або сплачували штраф. Однак ця функція була ліквідована після кінця 2018 року, коли штраф було скинуто до 0 доларів. Але округ Колумбія та кілька штатів - Каліфорнія, Массачусетс, Нью-Джерсі та Род-Айленд - мають власні повноваження щодо медичного страхування та встановлюють штрафи (через податкову декларацію штату / району) на жителів, які вирішили не мати медичного страхування і не мають права на звільнення. Ці держави сприймають цей підхід не як драконізм, а тому, що це інструмент, який допомагає запобігти несприятливому відбору на ринку медичного страхування і, зрештою, знижує премії для всіх.
Винятки з відкритої реєстрації
Є кілька винятків, що дозволяють людям записатися на медичне страхування поза відкритим зарахуванням.
- Початковий період прийнятності
- Спеціальний термін зарахування
- Medicaid та CHIP
- Корінні американці
Початковий період прийнятності
Початковий період отримання права трапляється, коли ви вперше отримуєте право на медичне страхування на роботі, як правило, через місяць-два після прийняття на роботу. Цей початковий період прийнятності, можливо, не збігається з відкритим зарахуванням, оскільки людей наймають протягом року.
Однак початковий період прийнятності обмежений; якщо ви не зареєструєтесь протягом певного періоду можливостей, коли вперше отримаєте право на покриття, вам доведеться почекати до наступного відкритого періоду реєстрації.
У вас буде семимісячний період первинного отримання права на Medicare, коли вам виповниться 65 років. Якщо ви не зареєструєтесь протягом свого початкового періоду, не тільки вам доведеться чекати наступного щорічного загального періоду реєстрації, ви також можете бути покараним вищими преміями (або, у випадку покриття Medigap, медичним страхуванням, коли ви подаєте заявку, що означає, що ваша історія хвороби може бути використана для визначення вашої правомочності на покриття).
Спеціальний період зарахування
Спеціальний період зарахування обумовлений певними життєвими подіями, такими як одруження чи розлучення, народження дитини, втрата медичної страховки на основі роботи або переїзд із зони обслуговування вашого плану охорони здоров’я.
Коли ініціюється спеціальна реєстрація, у вас є вікно можливостей, як правило, 30–60 днів (залежно від фінансування роботодавцем чи індивідуального охоплення ринку) змінити свій поточний план охорони здоров’я або записатись на новий план. Якщо ви втратите це вікно можливостей, вам доведеться почекати до наступного відкритого періоду реєстрації.
Зверніть увагу, що на індивідуальному ринку (тобто медичних планах, які люди купують собі на відміну від отримання через роботодавця) не було спеціальних періодів реєстрації до 2014 року, але зараз він має спеціальні періоди реєстрації, які, як правило, подібні до тих, що стосуються медичне страхування, що фінансується роботодавцем. (Спеціальні правила щодо періоду зарахування, що застосовуються до окремих ринкових планів, докладно описані тут; спеціальні правила щодо періоду зарахування, що застосовуються до планів, що фінансуються роботодавцями, тут.
Індивідуальний ринок не використовував спеціальних періодів реєстрації (або відкритих періодів реєстрації) до 2014 року, оскільки люди могли реєструватися в будь-який час, коли їм заманеться, але компромісом було те, що у всіх, крім кількох штатів, страховики застосовували медичну андеррайтинг, що означало що право на охоплення на індивідуальному ринку залежало від вашої історії хвороби. Страховики взагалі відмовляли б у поданні заявок (або виключали раніше існуючі умови), якщо люди намагалися зареєструвати або змінити плани після того, як вони страждали від захворювання.
Тепер, коли охоплення гарантоване на індивідуальному ринку (саме так, як це стосується працівників, які мають право на медичний план свого роботодавця), індивідуальний ринок використовує відкриту реєстрацію та спеціальні періоди реєстрації, як і медичне страхування, яке фінансується роботодавцем.
Medicaid та CHIP
Medicaid, державна програма соціального забезпечення, яка забезпечує охорону здоров’я мешканцям із низьким рівнем доходу, відрізняється від інших видів медичного страхування тим, що не обмежує зарахування до певної пори року.
Натомість він обмежує участь лише тих людей, які відповідають суворим доходам та іншим критеріям. Якщо ви претендуєте на Medicaid, ви можете зареєструватися в будь-який час року. Те саме стосується Програми дитячого медичного страхування (CHIP), а охоплення основних програм охорони здоров’я, доступних у Міннесоті та Нью-Йорку, також доступне для заявників цілий рік. У штаті Массачусетс покриття ConnectorCare доступне кандидатам, які мають право на участь протягом усього року, якщо вони знову мають право на участь або раніше не подавали заявки на ConnectorCare.
Medicaid не отримує своїх грошей від нарахування щомісячних премій отримувачам Medicaid. Натомість він фінансується за рахунок державних та федеральних податків. Оскільки більшість одержувачів Medicaid не платять премії, існує невеликий ризик несприятливого відбору, оскільки здорові люди намагаються заощадити на преміях. Залежно від обставин існують премії за основні програми охорони здоров’я та ConnectorCare, але вони отримують значні субсидії, щоб утримати премії на досить низькому рівні.
Корінні американці
ACA забезпечив деякі спеціальні засоби захисту для корінних американців. Серед них є можливість для корінних американців реєструватися протягом усього року в приватних планах, пропонованих через біржу медичного страхування в кожному штаті.
Тож корінні американці не повинні чекати відкритого вступу. Вони можуть записатися на план або перейти з одного плану на інший у будь-який момент року. Якщо вони реєструються до 15 числа місяця, їхнє нове покриття набирає чинності першого наступного місяця. Якщо вони реєструються після 15 числа, їхнє нове покриття набирає чинності першого другого місяця наступного місяця. У Массачусетсі та Род-Айленді зарахування може відбуватися до 23 числа місяця, щоб бути ефективним першим наступного місяця.
