Коди страхування використовуються вашим планом охорони здоров’я для прийняття рішення щодо того, скільки платити своєму лікарю та іншим медичним працівникам. Як правило, ви побачите ці коди у своєму Поясненні переваг та медичних рахунках.
DNY59 / E + / Getty ImagesПояснення вигод (EOB) - це форма або документ, який ваша страхова компанія може надіслати вам через кілька тижнів або місяців після того, як ви отримали послугу охорони здоров’я, яку оплатила страхова компанія.
Ваш EOB - це вікно у вашу медичну історію виставлення рахунків. Уважно перегляньте його, щоб переконатися, що ви дійсно отримали виставлену плату за послугу, суму, яку отримав ваш лікар, і вашу частку правильно, а також що ваш діагноз та процедура правильно вказані та закодовані.
Значення страхових кодексів
EOB, форми страхових претензій та медичні рахунки від лікаря чи лікарні можуть бути важко зрозумітими через використання кодів для опису послуг, що виконуються, та вашого діагнозу. Ці коди часто використовуються замість простої англійської мови, і вам може бути корисно дізнатися про них, особливо якщо у вас є одна або кілька хронічних проблем зі здоров'ям.
Наприклад, мільйони американців страждають на цукровий діабет 2 типу разом із високим кров’яним тиском і високим рівнем холестерину. Ця група людей, ймовірно, матиме більше медичних послуг, ніж середній американець, і, отже, їй доведеться переглянути більше EOB та медичних рахунків.
Системи кодування
Плани охорони здоров’я, компанії, що виставляють рахунки за медичні послуги, та постачальники медичних послуг використовують три різні системи кодування. Ці кодекси були розроблені, щоб переконатись, що для медичних страхових компаній існує послідовний та надійний спосіб обробки претензій від постачальників медичних послуг та оплати медичних послуг.
Поточна процедурна термінологія
Поточні коди процедурної термінології (CPT) використовуються лікарями для опису послуг, які вони надають. Ваш лікар не отримуватиме оплати за вашим планом охорони здоров’я, якщо код CPT не вказаний у формі заяви.
Коди CPT розробляються та оновлюються Американською медичною асоціацією (AMA). На жаль, AMA не надає відкритого доступу до кодів CPT. Медичні платники, які використовують коди, повинні придбати книги кодування або Інтернет-доступ до кодів у AMA.
Сайт AMA дозволяє шукати код або назву процедури, однак організація обмежує не більше п'яти пошукових запитів на день (вам потрібно створити обліковий запис і увійти, щоб мати можливість використовувати пошук функція).
Крім того, у вашого лікаря може бути аркуш (який називається формою зустрічі або "надмірою"), де перелічені найпоширеніші коди КПТ та діагнози, що використовуються в її кабінеті. Кабінет вашого лікаря може надати вам цю форму.
Деякі приклади кодів CPT:
- 99201: Офісний або інший амбулаторний візит для оцінки та ведення нового пацієнта
- 93000: Електрокардіограма
- 36415: Збір венозної крові методом венепункції (забір крові)
Загальна система кодування процедур охорони здоров’я
Загальна система кодування процедур охорони здоров’я (HCPCS) - це система кодування, яка використовується Medicare. Коди HCPCS рівня I такі ж, як коди CPT від Американської медичної асоціації.
Medicare також підтримує набір кодів, відомих як HCPCS Level II. Ці коди використовуються для ідентифікації продуктів, витратних матеріалів та послуг, не включених до кодів CPT, таких як послуги швидкої допомоги та довговічне медичне обладнання (інвалідні коляски та лікарняні ліжка), протези, ортопедичні матеріали та матеріали, що використовуються поза кабінетом лікаря.
Деякі приклади кодів HCPCS рівня II:
- L4386: Шина для ходьби
- E0605: Випарник
- E0455: Кисневий намет
Центри Medicare та Medicaid Services ведуть веб-сайт, де оновлена інформація про коди HCPCS є загальнодоступною.
Міжнародна класифікація хвороб
Третя система кодування - це Міжнародна класифікація хвороб, або коди МКБ. Ці коди, розроблені Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ), визначають ваш стан здоров’я або діагноз.
Коди ICD часто використовуються в поєднанні з кодами CPT, щоб переконатися, що ваш стан здоров'я та послуги, які ви отримали, збігаються. Наприклад, якщо ваш діагноз - бронхіт, і ваш лікар призначив рентген гомілковостопного суглоба, то, швидше за все, рентген не буде оплачений, оскільки він не пов’язаний з бронхітом. Однак рентген грудної клітки підходить і йому буде відшкодовано.
Деякі приклади кодів МКБ-10:
- E66.0: Ожиріння через надлишок калорій
- F32.0: Легка депресія
- S93.4: Розтягнення щиколотки
Повний список діагностичних кодів (відомий як ICD-10) доступний для завантаження з веб-сайту CMS, а ICD10data.com дозволяє досить просто шукати різні коди.
США перейшли з коду МКБ-9 на МКБ-10 у 2015 році, але решта сучасних систем охорони здоров'я у світі впровадили МКБ-10 багато років тому. Коди CPT продовжують використовуватись разом із кодами ICD-10 (вони обидва відображаються у медичних заявах), оскільки коди CPT призначені для виставлення рахунків, тоді як коди ICD-10 призначені для документування діагнозів.
Помилки кодування
Використання трьох систем кодування може бути обтяжливим для практикуючого лікаря та зайнятого персоналу лікарні, і легко зрозуміти, чому трапляються помилки в кодуванні. Оскільки ваш план охорони здоров’я використовує коди для прийняття рішення про те, скільки платити своєму лікарю та іншим медичним працівникам, помилки можуть коштувати вам грошей.
Помилковий код може позначити вас захворюванням, пов’язаним зі здоров’ям, якого у вас немає (все ще існують занепокоєння, що вже існуючі умови знову можуть стати перешкодою для отримання медичного покриття в рамках зусиль реформи охорони здоров’я GOP), спричинити переплату вашому лікарю і потенційно збільшити ваші кишенькові витрати, або ваш медичний план може відмовити вам у задоволенні позову та нічого не заплатити.
Ваш лікар, лікарня швидкої допомоги або лікарня можуть неправильно кодувати послуги, які ви отримали, кодуючи неправильний діагноз або неправильні процедури. Навіть прості друкарські помилки можуть мати суттєві наслідки.
Приклад помилки кодування
Дуг М. впав під час пробіжки. Через біль у щиколотці він звернувся до місцевої невідкладної допомоги. Після рентгенографії гомілковостопного суглоба лікар терапевта діагностував вивих гомілковостопного суглоба і відправив Дага додому відпочити.
Кілька тижнів потому Даг отримав із лікарні рахунок на понад 500 доларів за рентген голеностопа. Коли його EOB прибув, він помітив, що його план охорони здоров'я відмовив рентгенівським заявам.
Даг назвав свій план здоров’я. Потрібен був деякий час, щоб виправити помилку, припущену службовцем рахунків у відділенні швидкої допомоги. Вона випадково поставила неправильний номер у діагностичному коді Дуга, змінивши S93.4 (вивих щиколотки) на S53.4 (вивих ліктя).
План здоров'я Дуга спростував цю претензію, оскільки рентген щиколотки - це не тест, який проводиться, коли хтось має травму ліктя.
Слово з дуже добре
У процесі заповнення та подання медичної заяви є кілька етапів. Попутно люди та комп’ютери, які беруть участь у процесі, можуть робити помилки. Якщо вашу скаргу відхилено, не соромтеся зателефонувати як до кабінету лікаря, так і до плану здоров’я.
