Чи може працювати стратегія ООН щодо припинення епідемії ВІЛ?

Спільна програма ООН з ВІЛ / СНІДу (ЮНЕЙДС) оголосила сміливі нові цілі, спрямовані на припинення глобальної епідемії СНІДу ще в 2014 році. Ініціатива, відома як стратегія 90-90-90, окреслює способи досягнення трьох попередніх цілі до 2020 року:

1. Виявити 90% людей, які живуть з ВІЛ, шляхом розширеного тестування.
2. Розмістити 90% позитивно ідентифікованих осіб на антиретровірусну терапію (АРТ).
3. Щоб забезпечити, щоб 90% тих, хто перебуває на терапії, змогли досягти невизначених вірусних навантажень, що свідчать про успіх лікування.

Відомо, що, досягнувши цього рівня вірусного придушення, люди з ВІЛ набагато рідше передають вірус іншим. Роблячи це в глобальному масштабі, представники ЮНЕЙДС твердо впевнені, що епідемію можна ефективно припинити вже до 2030 року.

Але чи справді це так просто, як усе це?

Навіть найзапекліші прихильники стратегії визнають, що таких цілей ще ніколи не було досягнуто в історії охорони здоров'я. Однак на тому ж диханні більшість також погодяться, що без агресивного розширення існуючих національних програм з ВІЛ-інфекції вікно можливостей переконати, що глобальна криза може бути майже втраченою.

Саме ця остання реальність врешті-решт призвела до схвалення стратегії 90-90-90 на зустрічі високого рівня ООН з питань припинення СНІДу, що відбулася в Нью-Йорку в червні 2016 року.

Де ми сьогодні

Згідно з доповіддю ЮНЕЙДС за 2020 рік, хоча за останні кілька років були досягнуті значні успіхи, прогрес не був рівномірним, і багато країн не досягнуть цілей на 2020 рік до кінця року.

Позитивною стороною є те, що 82% тих, хто знає свій ВІЛ-статус, отримують доступ до лікування, а 81% людей, які живуть з ВІЛ, знають свій статус. З тих, хто лікується, 88% були вірусно пригнічені. Ці показники до кінця 2020 року наблизились до мети 90-90-90.

На жаль, однією з найважливіших частин цих даних є кількість людей, які знають свій ВІЛ-статус. Досі існує значна кількість людей, які не знають, що мають ВІЛ. Хоча, за оцінками, станом на 2019 рік 25,4 мільйона людей отримували лікування ВІЛ, ця кількість відображає лише 67% усіх, хто цього потребує. Майже третина всіх ВІЛ-інфікованих не знають, що вони є, а це означає, що ці особи не отримують доступу до лікування, яке їм може дуже знадобитися.

Тим не менше, показники 2019 року демонструють значне покращення порівняно з показниками 2010 року, коли лише 47% тих, хто потребує лікування, отримували АРТ.

Внаслідок недофінансування та відсутності зобов’язань донорів, які перешкоджають розширенню глобальних програм, здатність покращити ці показники може бути різко знижена.

Навіть у США національні показники падають значно нижче показників, встановлених ООН, а Центри контролю та профілактики захворювань повідомляють, що з 1,2 мільйона американців, які жили з ВІЛ у 2017 році, 86% було діагностовано, 49% - на лікування, а 63% на лікуванні вірусно пригнічуються.

Зі світової точки зору, у доповіді ЮНЕЙДС за 2020 рік висвітлено як яскраві точки, так і проблеми, що викликають занепокоєння у досягненні цілей 90-90-90:

• В цілому Центральна Європа, Західна Європа та Північна Америка розвиваються найкраще: майже 90% ВІЛ-інфекції позитивно визначені та перебувають на лікуванні, а понад 80% досягли невизначеного вірусного навантаження.
• У Африці на південь від Сахари, регіоні, на який припадає дві третини всіх глобальних інфекцій, прогрес був вражаючим у багатьох найбільш постраждалих країнах, у Ботсвані, Руанді, Малаві та Кенії на рівні 85% і вище щодо 2020 року цілі.
• Есватіні в Південній Африці вже досяг мети до 2030 року на 95%.
• Так само Сінгапур, В'єтнам, Таїланд та Камбоджа значно випереджають свої цілі на 2020 рік.
• Що стосується надання лікування, то найбільше охоплення мають Західна та Центральна Європа та Північна Америка - приблизно 81%.
• На відміну від цього, регіони Східної Європи, Центральної Азії, Близького Сходу та Північної Африки мають найнижчий рівень лікування. Доступ до медичних послуг та збої в ланцюгах поставок продовжують стримувати прогрес у цих регіонах. Вживання ін’єкційних наркотиків продовжує стимулювати рівень зараження. Бар'єри для догляду в цих регіонах (включаючи гомофобію та криміналізацію) призвели до різкого збільшення річного рівня зараження.

Вартість досягнення цілей 90-90-90

За словами представників ЮНЕЙДС, план досягнення цілей 90-90-90 до 2030 р. Вимагав міжнародного фінансування, щоб досягти, за оцінками, 26,2 млрд. Доларів у 2020 р. Але при дефіциті фінансування близько 30%, фінансові зобов'язання доведеться збільшити між 2020 і 2030 рр. .

Якщо цілі програми будуть досягнуті, користь може бути величезною, про що свідчить дослідження 2016 року, опубліковане в Annals of Internal Medicine. Згідно з дослідженням, впровадження стратегії в Південно-Африканській Республіці - країні, що має найбільший у світі тягар ВІЛ-інфекції, може запобігти 873 000 інфекцій та 1,2 мільйона смертей протягом п’яти років, а 2 мільйони інфекцій та 2,5 мільйона смертей протягом 10 років. U

Хоча вартість реалізації була визначена на рівні колосальних 15,9 млрд. Доларів лише в Південній Африці, економічна ефективність плану (з точки зору меншої кількості госпіталізацій, смертності та сироти-матері) вважалася виправданням великих витрат.

Хоча цілі фінансування, подібні цим, можуть здатися обґрунтованими, враховуючи довгострокові переваги для національних систем охорони здоров’я, проста істина полягає в тому, що глобальний внесок продовжує зменшуватися з року в рік. Тільки з 2014 по 2015 рік міжнародні пожертви скоротились більш ніж на мільярд доларів - з 8,62 млрд до 7,53 млрд доларів.

Навіть США, які залишаються найбільшим внеском у глобальну ініціативу щодо ВІЛ, внески в рамках адміністрації Обами з 2011 року збиваються з місця. Більшість експертів припускають, що ця тенденція збережеться, і багато хто в Конгресі закликає до "перепризначення" коштів, а не збільшення загальних витрат на СНІД.

На сьогоднішній день США погодилися відповідати одному долару на кожні два внески, внесені іншими країнами, до жорсткої межі в 4,3 мільярда доларів (або третину цілі Глобального фонду в 13 мільярдів доларів). Це насправді означає зменшення граничного рівня з попередніх 5 млрд. Доларів, лише незначне збільшення на 7% від попереднього внеску США у 4 млрд. Доларів.

На відміну від цього, багато країн із глибокими економічними проблемами збільшили свої зобов'язання, причому Європейська Комісія, Канада та Італія збільшили свої зобов'язання на 20%, тоді як Німеччина збільшила свої зобов'язання на 33%. Навіть Кенія, чий ВВП на душу населення становить 1/50 від загального обсягу США, виділила 5 мільйонів доларів на програми ВІЛ за межами своїх національних кордонів.

Але навіть за межами емісії доларів та центів вплив стратегії 90-90-90 призведе до додаткового напруження для багатьох національних систем охорони здоров'я, які не мають ані засобів для фінансування, ані інфраструктури та механізмів ланцюгів поставок для ефективного надання допомоги. Запаси ліків вже регулярно трапляються у багатьох районах Африки, в той час як нездатність утримувати пацієнтів під наглядом скасовує будь-які досягнення, отримані шляхом першочергового ставлення людей до терапії.

Чи можемо ми вилікувати свій вихід із епідемії?

Незважаючи на значний прогрес у стримуванні глобальної епідемії ВІЛ, слідчі Лондонської школи гігієни та тропічної медицини припускають, що цілі 90-90-90 мають мало шансів припинити кризу до 2030 року. Стратегія, як вони стверджують, базується на докази того, що розширене лікування може зменшити рівень зараження шляхом зниження так званого "вірусного навантаження в громаді" - стратегії, відомої в народі як лікування як профілактика (або TasP).

Згідно з дослідженням, у стратегії залишаються серйозні прогалини. З історичної точки зору, найбільший спад ВІЛ-інфекцій відбувся між 1997 і 2005 роками, роки яких були відзначені трьома основними подіями:

1. Впровадження високопотужної комбінованої терапії, відомої на той час як HAART (або високоактивної антиретровірусної терапії).
2. Поява загальних антиретровірусних препаратів, які зробили ліки доступними для країн, що розвиваються.
3. Впровадження більш ефективних препаратів проти ВІЛ, таких як тенофовір, а також більш простих комбінованих методів лікування в одній таблетці.

Однак з того часу спостерігається лише незначне зниження рівня глобальної інфекції. Насправді зі 195 країн, включених у дослідження, 102 щорічно зростали з 2005 по 2015 рік. Серед них Південна Африка повідомила про збільшення понад 100 000 нових інфекцій з 2014 по 2015 рік, додавши до 1,8 мільйона інфекцій в Африці та 2,6 мільйона щороку повідомляється у всьому світі.

Поширеність ВІЛ (тобто частка населення, що живе цим захворюванням) досягла, за оцінками, 38 мільйонів у 2019 році. І хоча рівень смертності зменшився з 1,7 мільйона смертей у 2004 році до 690 000 у 2019 році, хвороби, пов'язані з ВІЛ, різко зросли в багатьох країнах. Прикладом є туберкульоз (ТБ), який становить майже 20% смертей серед людей, що живуть з ВІЛ (переважно в країнах, що розвиваються). Однак, незважаючи на те, що рівень коінфікованості ВІЛ високий серед людей, хворих на туберкульоз, ВІЛ часто опускається як причина смерті (або навіть як основна причина смерті) в національній статистиці.

Далі дослідники відзначили, що зростання рівня зараження в поєднанні з більш тривалим періодом життя (результат розширеного охоплення лікуванням) вимагатиме від урядів управління постійно зростаючою популяцією ВІЛ-інфікованих осіб. І без засобів для підтримання вірусного придушення в цій популяції - і не лише на кілька років, а на все життя - цілком ймовірно, що рівень зараження відновлюється, можливо, різко.

Незважаючи на переконливі докази того, що TasP може зменшити рівень ВІЛ-інфекції серед населення з високим рівнем поширеності, дослідники стверджують, що ми не можемо покладатися лише на лікування, щоб припинити епідемію. Натомість вони радять суттєві зміни у способі фінансування та реалізації програм. Сюди входять збільшення внутрішнього фінансування, що забезпечує вільний потік ще дешевших генеричних препаратів від ВІЛ та інвестиції у вдосконалення національних систем надання медичної допомоги.

Це також вимагатиме більш ефективних профілактичних втручань, включаючи інвестиції у стратегію зменшення шкоди для споживачів ін'єкційних наркотиків, стратегічне використання профілактики попереднього впливу ВІЛ (PrEP) у відповідних групах населення та посилення програм презервативів у той час, коли використання серед молоді на затиху.

Без цих основоположних змін, стверджують дослідники, стратегія 90-90-90, швидше за все, матиме більший вплив на рівень смертності і менше на досягнення стійкого зворотного розвитку ВІЛ-інфекцій.